Стремление к эталону

Ежегодного мероприятия в Сочи с нетерпением ждут многие руководители клиник. Почему? Оно позволяет не только узнать свой рейтинг, но и сравнить достигнутые результаты с опытом коллег. Например, если в одной организации количество самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения выше, руководитель другого учреждения задаст себе закономерный вопрос: «Как они это сделали?» При этом здесь нет страха, присущего официальным проверкам. Доверительная атмосфера переклички способствует свободной дискуссии и открытому поиску эффективных решений для оптимизации акушерских и перинатальных исходов.

Самые отважные

В 2014 году стартовала первая перекличка. Тогда в ней приняли участие всего пять перинатальных центров (ПЦ). В этом году их количество достигло 51. О чём это говорит? Только лишь о том, что мероприятие нашло отклик в сердцах руководителей, поскольку имеет практическое значение. Прежде всего позволяет менее успешным ПЦ перенять опыт коллег, выявить проблемы в организации акушерской помощи в клинике и в регионе, а также разработать стратегию усовершенствования работы как отдельных медицинских организаций, так и службы родовспоможения в целом.

Руководители трёх областных и четырёх городских ПЦ, продемонстрировавших лучшие результаты работы, получили заслуженное признание и специальные призы.

Областные ПЦ

Городские ПЦ

С каждым годом география и состав участников переклички расширяются, а многие учреждения уже не первый год принимают участие в мероприятии. Так, коллективы из Томска, Тюмени, Кургана и Кирова представили свои данные уже в 8-й раз. Появились и дебютанты — ими стали ПЦ из Ханты-Мансийска, Энгельса и Омска.

Правда глаза не колет

Главная цель ежегодно проходящей переклички — не составление рейтинга, а обнаружение реальных болевых точек и поиск тактики действий для преодоления трудностей в работе медицинских организаций. ПЦ — ключевое звено акушерско-гинекологической службы. Его функции значительно шире, чем только оказание медицинской помощи. ПЦ обеспечивает маршрутизацию беременных, следит за выполнением требований нормативных актов, осуществляет дистанционное консультирование коллег и решает различные организационные задачи.

Чем же перекличка отличается от официальных государственных отчётов? Прежде всего в анализ входят показатели, которые характеризуют работу не только ПЦ, но и родовспомогательных учреждений I и II уровней, а также всего региона, что позволяет увидеть картину более объёмной. Все цифры чётко выверены — для анализа используют современную версию статистической программы Statistica.

Специальные индикаторы — взвешенный и гестационный показатели перинатальной смертности (ВППС, ГППС), коэффициент эффективности кесарева сечения (КЭКС) — позволяют учесть тонкости, которые могут остаться без внимания в обычном отчёте.

Так, ВППС включает гестационный возраст погибших детей. Чем больше количество умерших на более поздних сроках, тем тяжелее будет ВППС из-за более высоких коэффициентов. ГППС отражает, на каком гестационном сроке чаще всего умирают дети в конкретном ПЦ. Чем ниже ГППС, тем меньше средний гестационный возраст погибших детей.

С помощью КЭКС можно проанализировать результативность абдоминальных родоразрешений и их влияние на снижение перинатальной смертности. КЭКС рассчитывают по формуле, в которой учтены доли кесарева сечения и показатели перинатальной смертности в России и в конкретной клинике или регионе за год.

Проблема первого уровня

Суммарно в регионах, принявших участие в перекличке, в 2021 году произошло 952 658 родов — это 68% от общего количества родов в стране, и больше всего — в Щёлково и Видном (71 005). Для сравнения: в Ханты-Мансийске, Петрозаводске и Орле эти цифры составили 4148, 5074 и 5386 родов соответственно.

В 2021 году распределение родов в зависимости от уровня оказания помощи было практически одинаково для II и III звеньев — 48,7 и 47% соответственно. На учреждения I уровня пришлось всего 4,9% родов, что представляет особую проблему. Обеспечить необходимую квалификацию специалистов возможно только при оптимальной загрузке акушерских стационаров I уровня. В противном случае профессионализм медицинских работников снижается из-за отсутствия регулярной тренировки навыков, а значит, и опыта. Такая ситуация приводит к медицинским ошибкам и росту материнской и перинатальной смертности.

Разброс количества родов в ПЦ по-прежнему очень велик — от 1605 до 11 431. Если доля родов в ПЦ мала, вероятно, учреждение работает не в полную силу. Обычно к этому приводят ошибки маршрутизации, отчего снижается качество медицинской помощи и возрастают акушерские риски.

Если проанализировать действующие схемы маршрутизации, можно скоординировать поток беременных. Направлять в ПЦ необходимо только тех, кто нуждается в высокотехнологичной помощи, а это 10–20% женщин. На III уровне тарифы обязательного медицинского страхования значительно выше, поэтому неправильно стремиться к большинству родов в ПЦ.

Если не точно в срок...

Доля преждевременных родов в регионе в 2021 году составила в среднем 6,1% (5,3–7,2%), что практически совпадает с показателем по стране — 6,4%. Для детального анализа важно понимать распределение этого показателя между родовспомогательными учреждениями I, II и III уровней.

В идеале на I уровне преждевременных родов быть не должно. Успеха в этом добились Краснодар, Чебоксары и Ярославль. Резко выбивается из общей картины Чита, где показатель достигает 14,5%, причём 13,3% из них — роды сроком менее 28 нед. Возникает вопрос: почему недоношенные дети рождаются в стационарах, наименее для этого приспособленных? Ответ кроется всё в тех же цепочках маршрутизации, которые требуют детального пересмотра.

В учреждения II уровня направляют женщин, вступивших в роды в 34–37 нед гестации, при условии достаточной оснащённости таких стационаров и должной квалификации медицинских работников. Тем не менее приоритет в ведении преждевременных родов остаётся за ПЦ. Медианное значение доли преждевременных родов на III уровне за 2021 год составило 77,4% (67,9–91,6%).

Зачастую на решение досрочного родоразрешения на местах влияют такие факторы, как размер региона, развитость дорожной сети, транспортная доступность медицинских организаций и ПЦ, их технические возможности и квалификация специалистов. Чтобы понимать, насколько качественно роддома II уровня проводят прежде­временные роды, следует учитывать показатели перинатальной смертности как в конкретных учреждениях, так и в субъекте в целом.

Тревожные цифры

Изменение перинатальной смертности в регионе за последние 4 года колеблется в пределах статистической погрешности, составляя 7,6‰ (6,2–9,6‰). За 2021 год показатель по России достиг 7,1‰.

Показатель перинатальной смертности в ПЦ в 2021 году составил 9,5‰ (5,7–15,2‰), в целом по стране — 7,1‰. Минимальные значения зафиксированы в Томске (2,5‰) и Ханты-Мансийске (3,1‰). Однако в некоторых ПЦ — в Липецке, Хабаровске, Орле, Симферополе и Краснодаре — эти цифры превышают медианные значения, варьируя от 16,4 до 24,9‰.

Если смотреть на динамику с 2018 по 2021 год, перинатальная смертность в ПЦ продолжает снижаться: динамика изменения показателя за это время составила –1,8; –1,7; –2; –1,6‰ соответственно. В борьбе со смертностью в лидеры выбились Хабаровск (–16,8‰), Барнаул (–9,7‰) и Якутск (–9,1‰). Рост перинатальной смертности отмечен в Омске (+6,9‰), Воронеже (+6,3‰) и Краснодаре (+4,3‰).

Показатель перинатальной смертности при преждевременных родах в ПЦ равен 71‰ (42,6–113,7‰) и остаётся практически без изменений за прошедшие 4 года. Самые низкие значения в Томске (16‰), Видном (30,5‰) и Ханты-Мансийске (32,4‰). А вот Симферополю, Орлу, Липецку и Уфе надо насторожиться: +179,1; +165,3; +137,4 и +132,1‰ соответственно.

Несмотря на общую положительную динамику, руководителям отстающих учреждений необходимо детально проанализировать ситуацию и найти причины, по которым перинатальная смертность растёт или остаётся на прежнем уровне. Ситуация может быть связана с выбором неверной тактики родоразрешения, избеганием кесарева сечения даже при наличии показаний, низкой квалификацией медицинского персонала или недостаточным оснащением клиник.

Резать или нет?

Помимо преждевременных родов и перинатальной смертности отдельное внимание в анализе переклички уделено частоте кесарева сечения. Тенденция к увеличению случаев оперативного родоразрешения сохраняется и в России, и в мире. Такая тактика действительно способствует снижению неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при условии, что операцию выполняют строго по медицинским показаниям.

Однако так ли происходит на деле? К сожалению, нет. К вмешательству прибегают всё чаще, но смертность от этого не снижается. Кроме того, практика последних лет показывает, что значительно больший вклад в снижение перинатальной смертности вносит современная неонатальная помощь и адекватная маршрутизация. Именно поэтому тем, кто злоупотребляет кесаревым сечением, целесообразно пересмотреть подходы к выбору метода родоразрешения во избежание операций «на всякий случай».

Доля кесаревых сечений в ПЦ за последние 4 года практически не меняется. В 2021 году показатель составил 36,5%, по России — 30,4%. Минимум оперативных родоразрешений отмечен в ПЦ Ярославля, Москвы, Сыктывкара — от 20,3 до 23,1%. Передовиком по абдоминальному родоразрешению остаётся Уфа (49,6%), что не отличается от показателя 2020 года (50%). Следом ПЦ Самары — там также часто прибегают к кесареву сечению (44%). В подобных случаях важно провести аудит и понять, не «перестраховываются» ли специалисты с помощью операции и учитывают ли показания к ней. А может быть, маршрутизация построена таким образом, что бóльшую часть пациенток, которым показано кесарево сечение, направляют в конкретные учреждения.

Чтобы проанализировать результативность кесаревых сечений и оценить влияние на перинатальную смертность, в перекличке используют индикатор КЭКС. Удовлетворительные значения КЭКС — от 1 до 1,4. Если коэффициент больше, значит, потенциал абдоминального родоразрешения более благоприятный и операцию выполняют тем, кто действительно в этом нуждается. Значения менее 1 свидетельствуют о сомнительной целесообразности некоторых операций.

Очень высокие, высокие и средние значения КЭКС в совокупности за 2021 год зарегистрированы в 41,1% ПЦ. А это значит, что остальные 58,9% клиник не столь тщательно подходят к выбору тактики родоразрешения, их руководителям стоит критически оценить ситуацию и поддержать защитный потенциал абдоминальных родов.

Подводя итоги

По результатам переклички за 2021 год можно сделать определённые выводы.

Перекличка позволяет заинтересованным специалистам провести вдумчивый анализ показателей работы как конкретного учреждения родовспоможения, так и региона. В дружелюбной атмосфере коллеги обсуждают успехи, делятся опытом и разбирают многие нюансы работы. Давайте продолжать эту традицию — она несёт огромную практическую ценность!