«Нет оснований не доверять...»

Уважаемая Олеся Валерьевна, не секрет, что количество гражданских исков о возмещении вреда, связанного с некачественной медицинской помощью, и «врачебных» уголовных дел не уменьшается. Есть распространённая точка зрения, что в таких ситуациях практически всё зависит от результатов СМЭ, поскольку сам суд специальными медицинскими знаниями не обладает.

Кто такой судебно-медицинский эксперт и почему его выводам доверяют больше, чем мнению любого специалиста, который участвует в следственных действиях или судебных заседаниях?

Олеся Валерьевна Весёлкина (О.В.): Для начала давайте определимся, что это за профессия. Я часто слышу мнение, что у судебно-медицинского эксперта должно быть высшее юридическое образование — многие считают, что специфика расследования преступлений требует наличия такой подготовки у всех участников этого сложного процесса. Подобные рассуждения не лишены смысла, однако это не распространяется на тех, кто занимается СМЭ.

Законодательство предусматривает две формы участия человека, обладающего специальными знаниями, в процессе судопроизводства — эксперт и специалист. Ключевое различие — проводит ли он исследование (и тогда его позиция будет более значимой) или только даёт пояснения по тем или иным вопросам. В этом смысле судебно-медицинским экспертом можно стать только тогда, когда следователь или суд вынесет постановление или определение о назначении СМЭ.

Правда, на практике разделение между экспертом и специалистом не такое чёткое: сказать, что относится к исследованиям, а что нет, бывает непросто. Например, специалиста в области судебной медицины можно встретить на месте происшествия в составе следственно-оперативной группы, поскольку для осмотра трупа необходимы специальные знания. Манипуляции, которые будут проведены с телом для установления давности смерти, вполне можно исследованием, но почему-то сегодня это не так.

Другой пример: исследование трупа в судебном морге, но только не по постановлению о назначении СМЭ, а по направлению. По сути, все действия будут одними и теми же. Но результаты в такой ситуации оформят как заключение специалиста.

Обычно, когда мы говорим «специалист», имеем в виду врача судебно-медицинского эксперта, привлечённого одной из сторон для изложения мнения, которое не совпадает с заключением СМЭ. Это то, что иногда называют «независимой экспертизой». Как я уже упоминала, процессуальный статус специалиста ниже — его суждения не могут быть определяющими. Если ему удастся убедить следствие или суд в своей правоте, будет назначена повторная СМЭ.

Обязательно ли включать в состав экспертной комиссии специалиста по профилю оказанной медицинской помощи? Нужно ли учитывать стаж его работы и наличие личного опыта выполнения аналогичных вмешательств?

О.В.: В законодательстве нет такой нормы, что при расследовании «врачебных дел» в состав экспертной комиссии нужно включать специалистов соответствующего профиля. Более того, нет даже требования проводить такие СМЭ комиссионно. Но по-другому бывает редко — существует давно сложившаяся практика, которая отражена в методических рекомендациях. Хотя отсутствие чёткой регламентации может привести к тому, что экспертизу по «акушерскому» случаю выполнят уролог с организатором здравоохранения, а суд её примет.

По поводу стажа вопрос сложный. С одной стороны, неким «внутренним» требованием в конкретной экспертной организации может быть наличие опыта работы не менее 10 лет. А с другой стороны, если речь идёт об инновационных методах диагностики или лечения, которые были внедрены в практику совсем недавно, или если более молодой специалист в ходе диссертационного исследования проанализировал большой массив научной информации по данному заболеванию, полезнее может оказаться именно он.

Я не согласна с мнением, что самое главное — это «регалии», научная степень или звание. Когда речь идёт об осложнениях операции, куда важнее практический опыт врача, который выполняет подобные вмешательства каждый день. Часто только он может понять, в какой момент что-то пошло не так, ведь записи в медицинской карте не всегда отражают все детали произошедшего. Потом, большое значение имеет то, с какими пациентами работает доктор и какие именно вмешательства он выполняет. Одно дело — хирург из поликлиники, другое — из ургентного стационара, третье — специализирующийся на лапароскопических операциях. И ни один из них не может заменить другого.

Хорошая экспертиза — всегда комиссионная, и в ней должны принимать участие врачи тех же специальностей, что и у клиницистов, лечивших пациента. В идеале надо учитывать ещё и «субспециальности» и область научных интересов. А вообще качество СМЭ очень сильно зависит от совести эксперта, от его стремления объективно разобраться в ситуации.

Кто определяет, на какие вопросы должны ответить судебно-медицинские эксперты? Как вы относитесь к практике назначения СМЭ следователем до предъявления обвинения конкретному медработнику?

О.В.: Вообще качество СМЭ не зависит от того, когда её провели. Хотя понятно, что порядок действий следователя определяется задачами, которые он решает. Лет десять назад было принято сначала разобраться во всём по материалам доследственной проверки и только потом возбуждать уголовное дело. Сейчас сложилась другая практика, и для этого есть свои причины.

Во-первых, потерпевшие начали жаловаться на «бездействие» следователей непосредственно руководству Следственного комитета РФ, вплоть до председателя. Поэтому часто уголовные дела возбуждают просто для того, чтобы таких обращений не было. Во-вторых, изменился порядок принятия решения следователем. Те, кто давно работает, видят разницу между тем, как было раньше и как стало сейчас: бесконечные согласования, «порасследуйте ещё», какой-то бег по кругу... В результате многие дела расследуются годами. В-третьих, существуют особые «подконтрольные» группы граждан. Например, в случае смерти ребёнка уголовное дело должно быть возбуждено обязательно, даже если это инвалид, который болел длительное время и чья смерть не стала ни для кого неожиданностью.

Однако я полагаю, что вопрос не столько про возможность назначить СМЭ до предъявления обвинения медработнику, сколько о том, что в такой ситуации у него нет возможности себя защитить. В нынешнее время, когда очевиден прямо-таки запрос общества на наказание медиков, а «врачебные» дела «стоят на контроле» в главке следствия, это действительно представляет собой большую проблему.

Вопросы для СМЭ определяет тот, кто её назначил, и с точки зрения закона они должны быть обсуждены с обеими сторонами. В реальности так бывает не всегда. Например, потерпевший предлагает 100–150 вопросов (причём на некоторые из них эксперты заведомо не могут ответить), и следователь ставит их перед комиссией. А у врача в это время ещё нет права ничего спрашивать в связи с отсутствием процессуального статуса — обвинение ему предъявят, когда СМЭ уже будет проведена.

Вроде бы Уголовно-процессуальный кодекс предусматривает возможность назначения дополнительной экспертизы, если первая СМЭ была выполнена до предъявления обвинения. Но на практике, как только следователь получит заключение с «нужными» выводами, дальше всё происходит очень быстро, и дело оказывается уже в суде... Медработник даже сообразить ничего не успевает.

Безусловно, подход, когда суд сначала выслушивает обе стороны, а потом сам ставит вопросы перед экспертами, выглядит более взвешенным.

Можно ли обосновывать выводы по результатам СМЭ ссылками на старые учебники, статьи или монографии? Считают ли дефектом медицинской помощи любое невыполнение клинических рекомендаций и принимают ли эксперты во внимание уровень достоверности доказательств каждого тезиса?

О.В.: Нормативного запрета на ссылки на старые учебники не существует, да и в клинических рекомендациях иногда упоминаются достаточно «древние» источники. Однако «старый» ещё не значит «плохой». К примеру, есть ли разница в руководствах по топографической анатомии, изданных в разные годы? А когда мы говорим о физикальном обследовании, то прежние учебники просто лучше новых. Мы же теперь смотрим не столько пациента, сколько результаты его обследования...

Но если подходы кардинально изменились, то ссылки на старую литературу, конечно, некорректны. Допустим, 20 лет тому назад делали так-то, и это считалось правильным, а в настоящее время это уже неприемлемо. Я помню случай, когда на следующий день после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы выполнили экстирпацию матки с придатками, а потом пришли результаты гистологического исследования, и диагноз не подтвердился. А раньше действительно была такая тактика, это сейчас решение принимается только по результатам иммуногистохимии.

Надо отметить, что клинические рекомендации тоже неидеальны и в них попадаются спорные тезисы, поэтому эксперт может сделать вывод, что их невыполнение не относится к дефектам медицинской помощи. Правда, такое суждение должно быть хорошо аргументировано, и далеко не каждый захочет перечить документу, утверждённому профессиональным сообществом.

Это же касается и обоснованности тезисов клинических рекомендаций. Мне не встречались заключения СМЭ, где было бы указано на низкий уровень доказательности. Однако каждый выявленный дефект медицинской помощи рассматривается с точки зрения его влияния на течение болезни. Иногда эксперты пишут, что недостатки носят формальный характер и не могли повлиять на наступление неблагоприятного исхода или причинить вред здоровью.

Насколько правильно, на ваш взгляд, допрашивать в суде одного из членов комиссии экспертов, чтобы получить разъяснения в отношении заключения, сделанного комиссионно? Нужно ли учитывать его специальность и может ли он высказывать дополнительные соображения помимо того, что уже написано?

О.В.: Да, это правильно, и вот почему. Выводы по результатам СМЭ по «врачебным» делам подписывают все члены комиссии. Логично, что любой из них может быть допрошен в суде. А почему нужно, чтобы подписали все?

Все выводы можно условно разделить на три блока. Первый — установочная часть, так называемый экспертный эпикриз. При смерти пациента это суждение о её причине, которое относится к компетенции патологоанатома или судебного медика, который выполняет исследование трупа. Надо ли учитывать мнение клиницистов? Но ведь написание посмертного эпикриза с указанием заключительного клинического диагноза — обычная практика для каждого врача. Получается, что на вопрос о причине смерти отвечают все.

Второй блок — установление дефектов медицинской помощи на разных этапах её оказания. Это компетенция врача соответствующей специальности: выполнение оперативного вмешательства оценивает хирург, а лечение в отделении реанимации — анестезиолог-реаниматолог и т.д. Какая здесь роль у судебно-медицинского эксперта? Но, во-первых, в судебной медицине есть раздел о систематизации дефектов медицинской помощи, а во-вторых, он всё воспринимает через призму вреда здоровью и причинно-следственной связи. Он задаёт очень специфические вопросы, чтобы не просто выявить, что что-то было сделано не так, но и доказать потом, что это — именно «дефект», который подпадает под понятие «причинение вреда здоровью». А надо ли спрашивать мнение врача УЗИ или рентгенолога? Конечно, мы же не можем не соотносить дефекты медицинской помощи с результатами инструментальных и лабораторных исследований. Получается, что и на этот вопрос отвечают все.

Третий блок — суждение о вреде здоровью и причинно-следственной связи. И снова, с одной стороны, это компетенция судебно-медицинского эксперта, что прописано в нормативно-правовых документах. Но установление наличия и сути дефекта медицинской помощи требует участия клинициста и подтверждения врачей, проводивших исследования. Важно, чтобы не получилось, что клиницист имел в виду одно, а судебный медик понял всё по-другому. И снова все участвуют.

Обратите внимание, что судебный медик — связующее звено на каждом этапе. Именно он играет ключевую роль в установлении правовых понятий, которые требуют специальных знаний, — вреда здоровью и причинно-следственной связи. С точки зрения судебного процесса наиболее «выгодно» допрашивать именно судебно-медицинского эксперта, лучше — эксперта-организатора, который писал текст заключения.

Кроме того, судебно-медицинский эксперт по роду своей деятельности подготовлен для работы в процессе судопроизводства, в том числе к допросам, которые иногда проходят весьма специфично, вплоть до обвинений в некомпетентности. Он знает свои права и наложенные на него ограничения, говорит на понятном для обывателя языке.

Что же касается вопросов, выходящих за рамки выводов по результатам СМЭ, здесь необходимо понять, ставили ли этот вопрос перед экспертами ранее и не потребуется ли дополнительное исследование. Часто речь идёт о детализации уже данных ответов, уточнении формулировок. Приемлемы и вопросы по специальности эксперта (например, что можно выяснить при дополнительной экспертизе, о сроках её выполнения и т.д.).

Можно ли считать любое ухудшение состояния здоровья пациентки причинением вреда здоровью? В какой ситуации эксперты делают вывод о реализации риска медицинского вмешательства?

Судебно-медицинские эксперты различают дефекты медицинской помощи и осложнения правильно выполненного вмешательства. Если очень упростить, то дефект можно предотвратить при определённых условиях: дополнительном обследовании, соблюдении правильной технологии и т.д.

Лучшая иллюстрация — анафилактический шок. Достоверных способов узнать, разовьётся ли он на введение, например, анальгина, нет. В 99% случаев это будет осложнением правильно выполненной манипуляции. Однако если у пациента отягощён аллергоанамнез, что зафиксировано в медицинской карте, а препарат всё равно ввели, то это уже дефект медицинской помощи. Будет написано, например, так: «Дефект оказания медицинской помощи в виде назначения и выполнения внутримышечной инъекции препарата “Анальгин” при наличии в анамнезе отёка Квинке на введение анальгина привёл к развитию анафилактического шока тяжёлой степени (медицинский критерий) и поэтому расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни».

Конечно, на практике всё гораздо сложнее. Многие годы Ассоциация судебно-медицинских экспертов предлагала различным профессиональным сообществам совместно разработать критерии для разных вмешательств: вот это осложнение, а это дефект. К сожалению, без особого результата...

Когда следователь или суд может принять решение о необходимости повторной или дополнительной СМЭ? Означает ли то, что они не назначены, согласие с выводами первой экспертизы?

О.В.: Знаете, есть такой анекдот: потерпевший просит вскопать ему огород, а следователь отвечает, что вообще-то его работа — расследовать уголовные дела. Тогда потерпевший говорит, что записался на приём к председателю Следственного комитета — и следователь спрашивает, где стоит лопата и когда всё надо закончить...

Ситуация такова, что сегодня следователю проще удовлетворить практически любое требование потерпевшего. Это касается и повторных экспертиз: иногда их назначают с формулировкой «потерпевший не согласен с выводами проведённой СМЭ». И это повторяется, пока не найдётся эксперт, который напишет про прямую причинно-следственную связь.

К счастью, суды демонстрируют более взвешенный подход — я знаю немало судей, которые исходят из реальной необходимости разобраться в том, что произошло. Хотя и здесь есть не очень хорошие тенденции: в гражданском судопроизводстве тоже увеличивается количество повторных экспертиз в связи с тем, что истец не согласен с результатами предыдущей.

По закону дополнительную экспертизу назначают, когда возникли новые вопросы или изменился состав объектов исследования (материалов дела, медицинских документов, вещественных доказательств). Кроме того, такая необходимость может быть связана с сомнением в правильности выводов эксперта или при противоречивых ответах экспертов на один и тот же вопрос. При этом понятно, что сомнение — достаточно субъективный критерий.

Вопрос о согласии или несогласии суда с выводами СМЭ, если он не назначил повторную экспертизу, ещё более сложен. Безусловно, заключение комиссии — очень важное доказательство, но это только одно из доказательств.

Как написано в Уголовно-процессуальном кодексе, суд оценивает всю совокупность имеющихся в деле доказательств, причём ни одно из них не имеет заранее установленной силы. Поэтому, даже если в заключении и есть какие-то не вполне корректные с точки зрения клиницистов формулировки, но суд считает, что в целом ситуация ясна, он может и не назначить повторную экспертизу.

Контролирует ли кто-то качество проведённой СМЭ? Какую ответственность несут члены комиссии экспертов, непреднамеренно сделавшей неправильные выводы, в том числе опровергнутые при повторной экспертизе?

О.В.: С точки зрения закона действия судебно-медицинских экспертов должны оценивать так же, как и любого другого специа­листа. На нас тоже распространяются требования по контролю качества, но особенности СМЭ (отсутствие лечебного компонента) фокусируют его на полноте и качестве экспертизы.

Безусловно, важную роль играют персоналии: контроль может быть как чисто формальным (все ли объекты исследованы, на все ли вопросы даны ответы), так и реальным (оценка выводов и их аргументации, наличие ссылок на научную литературу и нормативно-правовые документы). Если система работает правильно, то существует практика «вызова случая на повторную экспертизу» — такое право есть у руководителя экспертного учреждения, если он не согласен со сделанным заключением.

Когда я работала в Бюро СМЭ Московской области, то для контроля качества экспертиз был создан целый институт, включавший в себя оргметодотдел, проводивший как рутинные проверки, так и еженедельные разборы сложных случаев и сделанных ошибок; институт зональных экспертов, проверяющих все случаи с подозрением на убийство, падения из положения стоя, расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, квалификации вреда здоровью человека. Это десятки тысяч экспертиз ежегодно.

Сейчас мы живём в условиях постоянных жалоб со стороны потерпевших и обвиняемых, истцов и ответчиков, представлений следственных органов и прокуратуры. В последние годы перестали быть редкостью доследственные проверки подозрений в «даче заведомо ложного заключения» — в этом случае всегда проводится служебное расследование, по его результатам к эксперту может быть применено дисциплинарное взыскание.

В советские годы система СМЭ была иерархичной, существовали инстанции комиссионной экспертизы (в том числе было Главное бюро СМЭ). В то время очень внимательно анализировали повторные экспертизы и причины, по которым они были назначены. Ошибки подлежали систематизации, а их разборы публиковали с грифом «Для служебного пользования». К сожалению, сейчас эта практика отсутствует.

Теперь каждый регион создаёт своё бюро, есть федеральное учреждение Российский центр СМЭ, существуют ведомственные и частные экспертные учреждения. У всех свой контроль качества и даже само понимание, что такое качество... Такой критерий, как число повторных экспертиз, тоже перестал работать — всё чаще их назначают без достаточных оснований.

Литература и источники