Нас уже 55!

Зачем нужна сочинская перекличка и почему она стабильно собирает полный зал? Для постоянных посетителей этого мероприятия ответ очевиден: именно здесь каждый руководитель может не только рассказать об успехах работы своей организации, но и открыто обсудить проблемы с другими участниками, которые не понаслышке знают, как всё происходит в действительности. К перекличке готовятся, её с нетерпением ждут. Однако это не экзамен, который можно не сдать или получить плохую оценку, и не соревнование, где обязательно должен быть победитель. Это возможность совместно с коллегами проанализировать основные болевые точки, найти эффективные решения для оптимизации акушерских и перинатальных исходов и снизить риски неблагоприятных событий.

Всё больше и больше

Первая перекличка ПЦ состоялась в 2014 году, и выборка была совсем небольшой — заявки тогда подали всего пять ПЦ. В дальнейшем количество организаций-­участниц неуклонно росло, всё больше руководителей хотели поделиться с коллегами результатами своей работы. В этом году в перекличке приняли участие 55 медицинских организаций — в 11 раз (!) больше по сравнению с самой первой. Это ли не подтверждение высокого интереса специалистов к мероприятию и его практической значимости?

Однако здесь важны не столько цифры, сколько возможность перенять успешный опыт организации акушерской помощи, что позволит усовершенствовать работу как отдельных учреждений родовспоможения региона, так и всей службы страны.

В этот раз заслуженное признание и специальные призы получили руководители четырёх областных и четырёх городских ПЦ, продемонстрировавших лучшие результаты работы.

Областные ПЦ.

Городские ПЦ.

Ежегодно география и состав участников переклички расширяются. В этом году мероприятие включило 43 региона РФ. Отрадно видеть, что многие учреждения уже не в первый раз принимают участие в мероприятии, а некоторые и вовсе не пропустили ни одного раза. Так, неизменно с первой переклички и по сей день свои данные уже в девятый раз представили коллеги из Томска, Тюмени, Кургана и Кирова. Появились и новички — впервые заявки подали Владимир, Ижевск, Наро-Фоминск, Нижневартовск, Псков, Тамбов и даже представитель новых территорий Донецк.

Как всё устроено

Перекличка перинатальных центров — большой и сложный проект, требующий серьёзной подготовки и немалых временны́х затрат.

На первом этапе организаторы собирают информацию , запрашивая её у руководителей ПЦ в регионах страны. В специальную анкету входят вопросы о работе системы родовспоможения в регионе, деятельности ПЦ, особенностях маршрутизации беременных и многие другие.

Собранные ответы анализируют по специально разработанной шкале. Каждому полученному показателю и вновь рассчитанному индикатору присваивают баллы (от 1 до 4) в зависимости от среднеквадратического отклонения, которые в конце суммируют. На основании итоговых баллов составляют рейтинг эффективности работы ПЦ, участвующих в перекличке. Кстати, полученные данные можно смело экстраполировать на всю систему акушерской помощи России.

Список квалификационных переменных.

Проблема первого уровня

Суммарно количество родов в регионах, принявших участие в перекличке в 2022 году, составило 761 тыс. — это 58% от общего количества родов в России (1 306 162). Самые высокие показатели зафиксированы в Московской области, представленной ПЦ Щёлкова, Наро-Фоминска и Видного (69 857). Для сравнения: меньше всего родов произошло в регионах, курируемых ПЦ Нижневартовска (4832), Пскова (4195) и Ханты-Мансийска (3691).

Распределение родов по учреждениям в зависимости от уровня оказания помощи в 2022 году произошло таким образом: 51,7% в учреждениях III уровня, 44,2%II и всего 4,1% — I. Именно последний показатель в полной мере иллюстрирует «проблему первого уровня». Поддержку профессиональных навыков и высокой квалификации специалистов можно обеспечить только постоянной тренировкой. В противном случае это может повышать риск медицинских ошибок и приводить к росту материнской и перинатальной смертности.

В 2022 году среднее количество беременных, взятых на учёт в регионах-участниках, составило 18 047, что, к сожалению, в 2 раза меньше по сравнению с итогами переклички 2015 года. Закономерное падение рождаемости будет продолжаться и в ближайшем будущем. При этом среднее количество родов в ПЦ за последние годы стабильно и составляет около 5000, однако это обусловлено «перетеканием» родов из родовспомогательных учреждений I и II уровней (−64 и −19% соответственно).

Впрочем, это вовсе не означает, что для калибровки показателей следует направлять как можно больше пациенток в ПЦ. В высокотехнологичной помощи и вмешательстве смежных специалистов нуждаются около 10–20% женщин.

И жить торопится!

Начавшиеся до срока роды требуют правильной маршрутизации пациенток в стационар необходимого уровня, с достаточной оснащённостью и должной квалификацией медицинских работников. Впрочем, так должно быть в идеале. На практике же нередко возникают различные факторы, которые могут изменить ход событий, — площадь региона, развитие дорожной сети, транспортная доступность медицинских организаций и ПЦ, их технические возможности и квалификация специалистов. Чтобы понимать, насколько качественно учреждения родовспоможения проводят преждевременные роды, следует учитывать показатели ПС как в конкретных организациях, так и в субъекте в целом.

Доля преждевременных родов в анализируемых регионах России в 2022 году составила в среднем 6% (5,3–7,1%), что чуть меньше показателя по стране — 6,4%. Для детального анализа важно понимать распределение этого показателя между учреждениями I, II и III уровней. В 2022 году оно произошло таким образом: 79,1% в учреждениях III уровня (+35% по сравнению c 2016 годом), 18,3% — II (−48%) и 2,6% — I (−57%), при сроке менее 28 нед — 87,2; 10,1 и 2,7% соответственно.

Недоношенные дети должны появляться на свет в специализированных стационарах, где созданы все условия для оказания первой помощи и выхаживания, — в ПЦ. В учреждениях I уровня в идеале не должно быть преждевременных родов вообще. В «отличниках» по этому параметру оказались сразу несколько городов — Чебоксары, Тамбов, Смоленск, Краснодар, Йошкар-Ола, Дзержинск и Владимир. «Антирекорд» в этот раз выявлен у Читы, где показатель достиг 14,4%, причём 11,1% из них — роды сроком менее 28 нед (впрочем, в Абакане последний показатель ещё выше — 17,9%). Вероятно, ошибки в этом случае также кроются в неправильной маршрутизации, что, безусловно, требует тщательного изучения и изменения подходов к работе.

Цель — показателя!

Средний показатель ПС в регионах участников переклички за последние 4 года (с 2019 по 2022 год) колеблется в пределах статистической погрешности и достигает 7,3‰ (6–9,2‰). Для всей России за этот период — 7,2‰.

Показатель ПС в регионах, участвующих в перекличке в 2022 году, составил 7‰ (5,4–9,3‰), в целом по стране — 7,1‰. Минимальные значения зафиксированы в Нижневартовске (2,9‰) и Ханты-Мансийске (4,5‰). Однако в некоторых ПЦ числа превышают медианные значения, достигая 11,2‰ в Чите и 14,7‰ — в Донецке.

Если посмотреть на динамику с 2019 по 2022 год, то ПС регионах, участвующих в перекличке, несколько снизилась: −1,5; −0,7; −0,2; −0,1‰ соответственно. В борьбе со смертностью в лидеры выбились Владимирская (−3,5‰) и Смоленская области (–1,9‰), Республика Саха (Якутия) (−1,9‰) и Архангельская область (−1,7‰). Рост ПС отмечен в Донецке (+4,3‰), Кировской (+1,9‰) и Курской областях (+1,8‰).

Показатель ПС при преждевременных родах в рассматриваемых регионах равен 75,7‰ (56,9–103,5‰). Если посмотреть динамику с 2019 по 2022 год, то есть небольшое снижение по сравнению с последними 2 годами (79,7 и 80,5‰ соответственно). Самые низкие значения — в Архангельской области (38,4‰), Ханты-Мансийском АО — Югре (39,6‰) и Чувашской Республике (44,4‰). А Крыму, Амурской области и югу Кузбасса следует принять меры, поскольку их показатели в значительном «плюсе» — 143,7; 117,8 и 116,9‰ соответственно.

Почему ПС растёт или остаётся на том же уровне? Причин немало, и проанализировать их необходимо руководителям учреждений. Возможно, улучшить ситуацию поможет изменение «настроек» — оптимизация выбора правильной тактики родоразрешения, повышение квалификации медицинского персонала, дополнительное оснащение клиники.

Родовспоможение извне

Ещё один важный аспект, анализируемый в рамках переклички, — частота кесаревых сечений. Отношение к этому виду родоразрешения неоднозначно, причём не только со стороны пациенток, но даже среди специалистов репродуктивной медицины. Факт остаётся фактом: тенденция к весьма частому оперативному родоразрешению сохраняется и в России, и в мире. Всегда ли обоснован такой подход? Ответ положительный в том случае, когда операцию выполняют строго по медицинским показаниям и она действительно будет снижать вероятность осложнений и неблагоприятных исходов у матери и ребёнка.

Увы, на практике так происходит далеко не всегда. Кесарево сечение само по себе не способствует снижению ПС — гораздо важнее в этом плане правильная маршрутизация и своевременная работа неонатологов и врачей других специальностей. Каждый раз перед принятием решения о выполнении абдоминального родоразрешения специалистам стоит всерьёз задуматься о целесообразности такой тактики.

Доля кесаревых сечений в ПЦ за последние 4 года практически не меняется. В 2022 году показатель составил 35,8%, по России — 30,4%. Минимум оперативных родоразрешений отмечен в ПЦ Ярославля, Москвы (ГКБ №29), Архангельска — 21; 23 и 24,4% соответственно. В числе лидеров по количеству абдоминальных родоразрешений — Воронеж (46,4%), Волжский (46,3%) и Якутск (Сергеляхское шоссе) (44,8%). В чём причина таких высоких значений? Можно не учитывают показания к операции либо неправильно маршрутизируют пациенток. Однако для окончательных выводов необходимо провести аудит. Неоднозначность решений в отношении частоты кесарева сечения подтвердили результаты батла «Нужно ли снижать частоту кесаревых сечений?», проходившего в рамках сочинского семинара. Голосование «за/против» — 50/50! Занавес.

Для анализа результативности кесаревых сечений и оценки влияния их частоты на ПС в перекличке широко используют КЭКС. КЭКС рассчитывают по формуле, в которой учтены доли кесарева сечения и показатели ПС в России и в конкретной клинике или регионе за год.

Удовлетворительные значения КЭКС составляют от 1 до 1,4. Значение КЭКС 1 представляет собой своеобразную границу: если коэффициент превышает указанный — это хорошо, и чем он больше, тем лучше — значит, операцию выполняют тем, кому это действительно необходимо. Меньший КЭКС свидетельствует о сомнительной целесообразности некоторых вмешательств.

Очень высокие, высокие и средние значения КЭКС в совокупности за 2022 год зарегистрированы в 43,6% ПЦ. Это означает, что остальные 56,4% клиник не столь тщательно подходят к выбору тактики родоразрешения, и их руководителям стоит критически оценить ситуацию.

Помимо КЭКС в анализе используют и другие специальные индикаторы ─ взвешенный и гестационный показатели перинатальной смертности (ВППС, ГППС). Например, ВППС учитывает гестационный возраст погибших детей. Чем больше количество умерших на более поздних сроках, тем «тяжелее» будет ВППС из-за более высоких коэффициентов. ГППС отражает, на каком сроке беременности чаще всего умирают дети в конкретном ПЦ.

КИПР– новое слово на карте родоразрешений

При наличии медицинских показаний или с целью профилактики осложнений беременности целесообразно выполнять программированные роды. Они проходят с учётом зрелости шейки матки путём родовозбуждения в назначенное время. У этой позиции есть сторонники и противники. Первые считают это идеальным решением у пациенток при сроке беременности «41+» и высоком перинатальном риске. Вторые уверены, что программированные роды повышают вероятность аномалий родовой деятельности, в частности, могут способствовать нарушению сократительной активности матки и развитию гипотонических маточных кровотечений после родов.

Впрочем, для выполнения программированных родов важно соблюдение определённых условий: уровень акушерского стационара не ниже II, наличие показаний, отсутствие противопоказаний, зрелая шейка матки, подсчёт суммы баллов пренатальных факторов риска, адекватное обезболивание и другие.

Каких бы точек зрения ни придерживались практикующие специалисты относительно программированных родов, важно помнить, что их выполнение ─ основной путь снижения заболеваемости и смертности при высоком перинатальном риске. Они позволяют снизить количество послеродовых койко-дней и улучшить качество жизни женщин после родов.

Как показали результаты переклички, средняя частота индукции родов не превышает 8%, достигая в некоторых ПЦ 20%. При этом за рубежом показатель приближается к 30%. Однако удручает другое: в некоторых ПЦ при минимальной частоте индуцированных родов (2–3%) частота оперативного родоразрешения после индукции («запланированное» кесарево сечение) достигает 50–80% (!). О каком отборе можно говорить? Для оценки эффективности индукции родов придумали новый инструмент коэффициент индукции программированных родов (КИПР). Рассчитать его можно по формуле.

Чем больше значение показателя КИПР, тем лучше. Медианное значение КИПР среди участников прошедшей переклички составило 17,2, а лидерами по этому показателю стали Наро-Фоминск (КИПР 106,1) и Архангельск (КИПР 104,5). Например, в ПЦ Наро-Фоминска частота индуцированных родов составила 38%, при этом на запланированное кесарево сечение «ушли» только 13,4% рожениц, такие же данные и в ПЦ Архангельска.

Каковы итоги?

По результатам переклички за 2022 год можно сделать следующие выводы.

Как руководитель может оценить эффективность работы своего учреждения? Один из вариантов ── сравнить свои результаты с итогами работы аналогичных медицинских организаций. Перекличка в помощь! Уже не в первый раз это мероприятие позволяет разобрать конкретные примеры, обменяться опытом с коллегами, оперативно выявить существующие проблемы и найти для них подходящие работающие решения. Присоединяйтесь к юбилейной, десятой перекличке в следующем году