Дьявол в деталях

Авторы: Сергей Александрович Князев, зам. главного врача по акушерству и гинекологии ГКБ им. Е.О. Мухина, канд. мед. наук, доц. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН (Москва);
Зарина Азаматовна Магомедбекова, врач акушер-гинеколог акушерского стационара той же больницы (Москва);
Анастасия Дмитриевна Андреева, врач акушер-гинеколог акушерского стационара той же больницы;
Нигяр Ильхамовна Амирасланова, студентка 6-го курса лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва)

Акушерский стационар вряд ли можно отнести к учреждениям, где оказывают лишь плановую медицинскую помощь, со спокойным и размеренным течением рабочих процессов. Напротив, это заведение, работающее скорее в турбулентном режиме, и проблемы, требующие моментальной реакции, периодически возникают как внутри учреждения, так и врываются в него извне с очередной бригадой скорой медицинской помощи.

Самая частая ургентная ситуация, возникающая в родильном доме, — необходимость быстрого родоразрешения путём кесарева сечения. Важность скорости принятия и исполнения решений проходит «красной нитью» в нормативных документах, посвящённых этому вмешательству. Ответственность за свои действия во всём, что связано с абдоминальным родоразрешением, также небывало высока, поскольку операция имеет риск как ближайших, так и отдалённых осложнений. Клинические рекомендации — та опора, которая в идеале должна минимизировать вероятность неблагоприятного исхода. Насколько документ совершенен и какие «тёмные пятна» он содержит?

Сразу оговоримся, что кесареву сечению как никакому другому акушерскому вмешательству посвящалось несколько методических и клинических рекомендаций, изданных в последние десятилетия. Облегчили они повседневную работу акушера-гинеколога или запутали?

Смена вех

Немало копий было сломано на основном вопросе кесарева сечения: а когда вообще его следует делать? Иными словами, какие клинические ситуации можно считать показанием к операции, а какие — нет. Существовавшее ранее разделение на «относительные» и «абсолютные» показания к вмешательству часто запутывало ситуацию, поскольку то, что в одном руководстве имело категорию «абсолютно», в другом становилось «относительно». Ещё больше тумана напускала «сумма относительных» показаний, поскольку было непонятно, в чём, собственно, её считали?

Настоящие клинические рекомендации прекратили эту неразбериху, избрав вместо «относительно-абсолютной» классификации иную, построенную на «категориях неотложности», самая важная из которых первая — «в экстренной форме». Формулировка, содержащаяся в документе и описывающая скорость действия, предельно конкретна и лаконична: «должно проводиться настолько быстро, насколько возможно, но не позднее 30 мин от постановки диагноза до оперативного родоразрешения при нахождении пациентки в стационаре»1.

Всё просто и ясно, но почему вмешательства, выполняемые в ургентном порядке, часто приводят к судебным баталиям, и какие неприятные сюрпризы могут неожиданно стать роковыми для дежурного врача?

Точка отсчёта

Какой момент рецензент или эксперт примет за крайние точки указанных 30 мин? Для пациентки, находящейся в стационаре, старт — это время постановки диагноза, то есть время, указанное в записи акушера. Финал — время начала оперативного вмешательства. На первый взгляд всё зависит от аккуратности оформления первичной медицинской документации врачом. Однако не стоит забывать, что существует предоперационный осмотр анестезиолога, карта течения анестезии, где также указаны временны́е параметры, и в случае их расхождения с записями акушера у проверяющих или следственных органов могут возникнуть неприятные вопросы.

Не стоит думать, что эти нестыковки появляются лишь по злому умыслу, в попытке скрыть позднее начало вмешательства. Чаще всего правда банальнее и нелепее — причина расхождения в том, что каждый участник ориентируется на свои часы, наручные или висящие на стене, сверить которые недосуг всем участникам процесса. Несовпадение всего на 5 мин может оказаться роковым. Разницу во времени, занесённую в документацию человеком, иногда можно устранить постфактум, чего не скажешь об аппаратуре, договориться с которой невозможно.

Электронный враг

Самый используемый монитор в акушерстве — кардиотокограф. Он фиксирует не только показатели частоты сердечных сокращений плода и тонус матки, но и в зависимости от модели некоторые другие параметры (SpO₂, артериальное давление, пульс и т. д.) и — обязательно (!) — дату и время, указываемые на ленте с определёнными интервалами, а также в начале и в конце записи.

Здесь можно получить целый комплекс проблем: с данными мониторинга, их трактовкой, скоростью оценки. Что будет признано экспертом в качестве точки отсчёта, например при дистрессе плода, — начало урежения сердечного ритма или какая-либо повторяющаяся по счёту децелерация, — вопрос открытый. Клинические рекомендации оперируют понятием «постановка диагноза», но риск быть обвинённым в поздней диагностике существует.

Помимо объективных рисков с использованием аппаратуры также связана опасность в случае пренебрежительного к ней отношения. Вопрос опять в пресловутой «сверке часов». Встроенный таймер монитора чаще всего питается от аккумулятора или обычной батарейки, срок годности которых составляет несколько лет. По его истечении, как только прибор отключают от сети, время сбрасывается, а при включении устанавливается на нулевую отметку. Насколько оно при этом отличается от реального — вопрос теории случайных чисел. Существует также погрешность хода часов, когда за несколько месяцев они начинают спешить или отставать. Главный вопрос — есть ли в учреждении сотрудник, занимающийся проверкой времени в аппаратуре. Если такового нет, результат может быть неожиданным.

Ловушка с запасом

Другую крайность представляет целенаправленная установка часов в аппаратуре «с запасом» в 5–10 мин. Кажущееся преимущество такого решения — небольшая «фора» во времени — на практике приводит к трагикомичному результату: при анализе первичной медицинской документации получается, что анализ крови аппарат выполнил до поступления пациентки в учреждение, лента кардиотокограммы записывалась в момент извлечения ребёнка и т. д. Любое искажение, как в «плюс», так и в «минус», чревато, поскольку обвинение в ненадлежащем исполнении обязанностей может смениться на не менее тяжёлое — фальсификацию медицинской документации. Оптимальный вариант — приведение всех часов в учреждении к сигналу точного времени и периодическая проверка соответствия.

Важно также уточнять время доставки пациентки, указанное врачом бригады скорой медицинской помощи в сопроводительном листе, поскольку от этого момента пойдёт отсчёт её нахождения в стационаре. Особенно это касается ситуаций, когда диагноз бригады скорой помощи служит показанием к экстренному вмешательству. На доктора приёмного отделения ложится колоссальная задача: подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз, немедленно транспортировать женщину в операционную и т. д. Большое подспорье оказывает налаженная система оповещения службой медицинской эвакуации, позволяющая максимально подготовиться к моменту доставки ургентной пациентки.

Важно уточнять время доставки пациентки, указанное врачом бригады скорой медицинской помощи в сопроводительном листе, поскольку именно от этого момента пойдёт отсчёт её нахождения в стационаре.

Убрать лишнее

Если абдоминальное родоразрешение выполняют не в экстренном порядке, то временны́е рамки клинические рекомендации не устанавливают ни для неотложных, ни для плановых вмешательств. Это безусловный положительный момент документа, поскольку позволяет провести необходимую предоперационную подготовку, снижающую интраоперационные акушерские и анестезиологические риски.

Если кесарево сечение выполняют не экстренно, то клинические рекомендации не устанавливают никаких границ ни для неотложных, ни для плановых вмешательств. Это позволяет провести предоперационную подготовку, снижающую интраоперационные акушерские и анестезиологические риски.

Определённым нюансом можно считать упоминание дистресс-синдрома плода среди показаний для кесарева сечения как в неотложном, так и экстренном порядке. Несмотря на то что в документе чётко оговорены особенности для I категории неотложности (прогрессирующий метаболический ацидоз по данным кардиотокограммы или концентрации лактата), в реальности всё может оказаться сложнее. Далеко не все учреждения оснащены аппаратами, позволяющими определять эти показатели, и иногда эксперту приходится иметь дело лишь с нечётко записанной линией частоты сердечных сокращений плода. Вывод в этом случае может быть как в пользу, так и против отнесения операции к неотложной категории, иногда это будет зависеть от постнатального состояния ребёнка. Именно поэтому, если учреждение не обладает всеми упомянутыми в тексте документа инструментальными возможностями, не рекомендовано превышать интервал в 30 мин от постановки диагноза «дистресс-синдром плода».

Ещё одно неоспоримое достоинство новых рекомендаций — удаление сомнительных показаний, которые ранее часто любили замешивать в «сумму относительных»: беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий, симфизит и врождённый вывих тазобедренных суставов. Несмотря на то что они не упомянуты в числе показаний к абдоминальному родоразрешению с 2014 года 2, анализ историй родов показывает, что они продолжают фигурировать в медицинской документации.

В рекомендациях 2014 года было ныне отсутствующее показание к плановому родоразрешению: «Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам»2. Ещё одна потеря, имеющая положительное значение. В противном случае возникала бы коллизия между двумя равнозначными документами — по абдоминальному родоразрешению и индукции родов, поскольку последние содержат тезис: «Рекомендовано при отсутствии иных медицинских показаний предлагать индукцию родов в 41 неделю беременности для снижения частоты кесаревых сечений и перинатальной смертности»³.

Был бы повод...

Юридическая связь клинических рекомендаций по индукции и кесареву сечению на самом деле намного теснее, чем кажется на первый взгляд, и в зависимости от ситуации может послужить как хорошей линией обороны, так и серьёзной угрозой.

Часто претензией, связанной с абдоминальным родоразрешением, помимо любимого журналистами «надо было делать кесарево сечение», выступает модифицированный вариант: «надо было делать кесарево сечение раньше». В этом случае обвиняющая сторона апеллирует к тезису «Плановое родоразрешение путём кесарева сечения рекомендовано проводить в 39–40 недель беременности»1. Однако это не значит, что надо выполнять его без показаний. Если к указанному сроку были показания к абдоминальному родоразрешению, перечисленные в клинических рекомендациях, то действительно вмешательство необходимо было сделать в указанный интервал, если отсутствовали — ни о какой операции в тот момент речи быть не может.

То же самое можно сказать об индукции родов или о кесаревом сечении по причине отказа от индукции, например вследствие противопоказаний. Согласно действующим клиническим рекомендациям, индукцию необходимо выполнять при отсутствии иных медицинских показаний в 41 нед беременности 3. Следовательно, если показаний для индукции ранее этого срока не было, то и ставить вопрос о ней было невозможно.

Свобода рук

Ещё одно достоинство действующего документа в сравнении с предшественниками — лояльность к технике операции, без навязывания отдельных элементов, как это было, например, с ушиванием разреза на матке: в 2008 году предлагали однорядный шов, в 2011-м — отдельные мышечно-мышечные швы, в 2014-м — двухрядный 2, ⁴, ⁵. Клинические рекомендации 2021 года отдают технику ушивания разреза на усмотрение хирурга, как и многое другое (экстериоризацию матки, перитонизацию и др.). Не рекомендованы лишь агрессивные мероприятия: кюретаж матки, ушивание тонкой (менее 2 см) подкожной клетчатки¹.

Клинические рекомендации 2021 года отдают технику ушивания разреза на усмотрение хирурга. Не рекомендованы агрессивные мероприятия: кюретаж матки, ушивание тонкой (менее 2 см) подкожной клетчатки.

Такая же свобода предлагается пациентке при отсутствии необходимости постоянного мониторинга состояния (преэклампсии, кровопотери, экстрагенитальных заболеваний, расширенного объёма вмешательства и др.): ранняя активизация, удаление повязки через 6 ч 1 и даже возможность непроведения антибиотикопрофилактики, хотя в этом тезисе заключён подвох.

Документ позволяет не вводить профилактическую дозу антибактериального препарата перед разрезом, причём круг пациенток, на которых эта тезис-рекомендация может быть экстраполирована, достаточно широк: «продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных о наличии инфекционно-воспалительного процесса и других отягощающих факторов». Здоровые беременные с тазовым предлежанием или рубцом на матке в учреждении, где успевают провести предоперационное обследование за 1–2 сут (а то и вовсе — амбулаторно!), вполне могут этим критериям соответствовать и при получении информированного согласия на непроведение антибиотикопрофилактики — её не сделают.

Однако дьявол, как всегда, в деталях: в случае претензии история родов попадёт на экспертизу, в том числе на соответствие критериям качества. И в этой ситуации врачей ожидает сюрприз: п. 4 критериев качества использует однозначную формулировку «Проведена антибиотикопрофилактика перед родоразрешением путём кесарева сечения»1, не допуская никаких иных вариантов про низкий риск, короткое пребывание в стационаре до вмешательства и прочих. Не вводили антибактериальный препарат — критерий качества будет не соблюдён. Определённую защиту, конечно, несёт в себе информированное согласие, но на вывод эксперта это может и не повлиять.

Подводя итоги

Стоит отметить ещё одну важную рекомендацию — заполнение чек-листа перед операцией. Игнорирование этого тезиса может привести к опасной ситуации как для пациентки, так и для медицинского персонала. Например, в случае выполнения вмешательства у пациентки, инфицированной ВИЧ или гепатитом В, без использования дополнительных средств индивидуальной защиты.

Надежда на заполнение чек-листа постфактум может стать причиной ещё бо́льших юридических проблем, поскольку пренебрежение пунктом «Выслушивание сердцебиения плода перед операцией»1 с последующим извлечением мацерированного ребёнка, погибшего антенатально, ни исправить, ни оправдать никак не получится.

Подводя итог обзора клинических рекомендаций по кесареву сечению, можно сказать, что документ представляет собой оптимальный баланс между предписанием и свободой действий. Наглядная иллюстрация — комментарий к такому показанию к кесареву сечению, как тазовое предлежание в сочетании с массой плода более 3600 г: «Рождение плода < 2500 г или > 3600 г в тазовом предлежании не является нарушением клинических рекомендаций. Оперативное родоразрешение женщин с тазовым предлежанием носит рекомендательный характер и зависит от паритета женщины и акушерской ситуации»1.

Единственное, что хотелось бы увидеть в последующих версиях этого документа,— более ответственное отношение к «мелочам» типа оформления алгоритмов, из которых соответствуют стандарту, изложенному в «Требованиях к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе»6, разве что приложения «Г2» и «Г3». Целесообразно также точнее маркировать версию документа и помимо номерного ID добавить, например, дату принятия его советом. Это позволит избежать путаницы, когда в сети могут циркулировать различные версии одних клинических рекомендаций. Безусловно, следовать необходимо тем, что размещены в рубрикаторе Министерства здравоохранения, но дополнительный элемент идентификации лишним не будет.