Пища богов

Не оправдались ожидания, что можно полноценно заменить грудное молоко детскими смесями. Продемонстрировано, что метаболом молока содержит 6–7 тыс. соединений3. Часть из них — практически «живые» компоненты: иммунные и стволовые клетки⁴, микро-РНК⁵, микробиота⁶, гормоны, казоморфины и микровезикулы*. Создать их искусственно пока не представляется возможным, и при отсутствии лактации у матери единственная близкая альтернатива — грудное донорское молоко (ГДМ).

Младенцы в возрасте до 6 мес, которые не находятся на исключительном грудном вскармливании (ГВ), подвергаются высокому риску смертности от всех причин7, а ребёнок, получающий в первые 3 дня жизни любую пищу, кроме материнского молока, имеет повышенную вероятность раннего прекращения ГВ и летальности на первом году⁸,⁹. У детей на ГВ снижены инфекционная заболеваемость, количество аномалий прикуса, более высокий интеллект, чем у тех, кто питается смесями. Расширение масштабов ГВ может предотвратить 823 тыс. летальных случаев у детей и 20 тыс. случаев смерти от рака молочной железы в год¹⁰.

Женское молоко — лучшая пища для ребёнка и лекарство, спасающее жизнь11,¹². Использование естественного вскармливания растёт, в 2016 году ГВ признано базовым правом человека¹³, а препятствование ему считают фундаментальной несправедливостью¹⁴. При этом только 27% матерей смогли поддерживать лактацию для удовлетворения потребностей своих детей в период госпитализации, 43% получали ГВ с искусственными добавками, и лишь 3,1–6% новорождённых с массой тела менее 1500 г питались материнским молоком на момент выписки домой¹⁵.

Поддержание естественного вскармливания зависит не только от решения женщины. Нарушения лактации могут возникать после кесарева сечения16, вследствие гипопитуитаризма, гипоплазии молочных желёз¹⁷. Очень немногие матери недоношенных детей способны производить достаточный объём молока из-за физических и эмоциональных барьеров — болезни самой женщины, стресса, незрелости лактоцитов или разлуки с ребёнком.

Ранее оптимальным решением в таких ситуациях считали детские смеси, а при слабой лактации или недоношенности — обогащённое грудное молоко. Однако многочисленные работы доказали, что у младенцев, получавших искусственные добавки, повышен риск диареи, непереносимости и некротизирующего энтероколита (НЭК)18.

Сегодня наилучшей альтернативой многие медицинские регуляторы считают ГДМ. В числе таких организаций ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американская академия педиатрии (American Academy of pediatrics, AAP), Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (The European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition, ESPGHAN) и другие19,²⁰. Следует заметить, что наряду с материнским кормление только ГДМ относят к эксклюзивному ГВ²¹.

Преимущества собственного молока матери перед детскими формулами не вызывают сомнений, а вот ГДМ продолжают рассматривать с позиций «за» и «против». Пока уверенные доказательства несомненной пользы есть лишь для НЭК. Здесь ГДМ демонстрирует отличные результаты по сравнению со смесями — относительный риск в случае применения последних выше в 2,5 раза (95% ДИ 1,2–5,1), и для предупреждения этого заболевания важно максимально исключить или отсрочить кормление недоношенных смесями, включая обогатители, на основе коровьего молока22,²³.

Эти результаты крайне важны, так как НЭК стал одним из наиболее разрушительных состояний в неонатологии из-за высокой заболеваемости, смертности и затрат на лечение. Долгосрочные последствия включают стриктуры, спайки, синдром короткой кишки, холестаз, задержку развития нервной системы и проблемы с фертильностью в будущем24.

Появились метаанализы рандомизированных исследований о лучшем действии ГДМ по сравнению с детскими формулами для защиты от бронхолёгочной дисплазии25 и пользе для предупреждения неонатального сепсиса²⁶. Младенцы, которых кормят ГДМ, а не смесями, быстрее вырабатывают толерантность к объёму питания, и их раньше выписывают, что снижает затраты²⁷.

Растёт объём данных, что доступность ГДМ благоприятно воздействует на показатели ГВ в дальнейшем28,²⁹. Один из важных эффектов ГДМ — позитивное влияние на психологическое состояние женщины и климат в семье. Знание, что младенец получает молоко, а не смесь, помогает матерям справиться с негативными эмоциями из-за невозможности кормить грудью, мотивирует продолжать ГВ³⁰.

Некоторые метаанализы показывали, что дети на ГДМ имеют более медленный прирост веса (p<0,0001), длины (p<0,0003) и окружности головы (p<0,0001), чем те, кого кормили смесями. При этом не отмечено негативного влияния ГДМ на смертность от всех причин, на долгосрочный рост или развитие нервной системы, а недавний обзор не выявил антропометрических различий к 1 году жизни между недоношенными, вскармливаемыми смесями и ГДМ31,³².

Врач, назначающий ГДМ, должен знать об отличиях его состава от нативного грудного, что поможет избежать нутритивных дефицитов, дополняя молоко донора компонентами, которое оно теряет в процессе подготовки. Мощные факторы снижения ценности ГДМ — пастеризация и циклы замораживания/оттаивания: они инактивируют инфекционные агенты, но при этом изменяют состав33,³⁴.

Отличие ГДМ от материнского состоит в том, что последнее постоянно меняется, подстраиваясь под состояние младенца35,³⁶. Липидный и углеводный состав практически неизменный, содержание же белка в начале лактации снижается, а затем растёт со второго года кормления³⁷. Молоко матери незрелого ребёнка более приспособлено для него по сравнению с ГДМ, которое обычно получают от женщин с доношенными и более взрослыми детьми. Например, концентрации лактоферрина наиболее высоки в молозиве и особенно у женщин, которые рожают преждевременно³⁸.

Установлено, что в ГДМ полностью сохраняются олигосахариды, нуклеотиды и полиненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью39. В то же время активность лизоцима, лактопероксидазы и лактоферрина снижается на 40–67%, что уменьшает бактериостатический эффект до 36–52%. При термической обработке в грудном молоке истощаются запасы гормонов, таких как адипонектин, инсулин и лептин, — по данным исследований, на 32–88% от исходного⁴⁰.

Пастеризация при 62,5 °C не влияет на содержание витаминов A, D, E, B₂ в грудном молоке, а содержание B₁₂ снижается до 48% по сравнению с необработанным. Фолиевая кислота, витамины B₁, B₆ и C устойчивы к воздействию температуры даже до 72 °C. Иммуноглобулины A относительно стабильны, G разрушаются частично, а M полностью, как и иммунные клетки. Многочисленные факторы роста (за исключением эпидермального), присутствующие в свежем грудном молоке, в основном не изменяются и после термической обработки, но интерлейкины 1, 6, 10, 13, эритропоэтин, интерферон-γ теряют активность41.

Пастеризация снижает содержание антиоксидантных соединений — малонового диальдегида, глутатиона, а также активность витамина D42. Уровень докозагексаеновой кислоты в ГДМ на 53% ниже, чем в молозиве. Полиненасыщенные жирные кислоты крайне важны для развития нервной системы младенца, поэтому обработанное молоко требует обогащения этими веществами⁴³. Ещё один компонент, который теряется при процессинге ГДМ, — живые бактерии, содержащиеся в материнском молоке⁴⁴. В связи с этим у детей, вскармливаемых ГДМ, наблюдают снижение микробного разнообразия и потенциально полезных таксонов⁴⁵.

Для восстановления утраченных в процессе обработки молока компонентов используют несколько стратегий — обогащение компонентами, теряющимися при пастеризации46,⁴⁷, гомогенизацию⁴⁸,⁴⁹ и добавление пробиотиков⁵⁰. Один из интересных и перспективных способов значимо улучшить характеристики ГДМ и приблизить их к материнским — «прививка» собственного молока. Если у матери есть даже слабая лактация, следует добавлять её молоко в имеющемся количестве к донорскому (10–30%) с инкубацией перед кормлением при 37 °C в течение 4 ч. Это может восстановить рост нужных бактерий и персонализировать микробиом³,⁵¹,⁵².