Содержание
- Шпаргалки для врача
- Доброкачественная дисплазия молочной железы
- Определения
- Коды МКБ-10
- Алгоритмы действий
- Жалобы
- Сбор анамнеза
- Физикальное обследование
- Лабораторные исследования
- Консультации
- Инструментальные исследования
- Консервативное лечение
- Хирургическое лечение
- Показания для госпитализации и выписки
- Медицинская реабилитация
- Профилактика
- Скрининг и диспансерное наблюдение
Шпаргалки для врача
«От сессии до сессии живут студенты весело...» — большинство из нас вспоминает студенческие годы с теплотой и ностальгией. Новые друзья, начало самостоятельной жизни, первая любовь... А как понятен стандартизированный «учебный» пациент! И как легко его описывать и «лечить» в студенческих историях болезни.
Конечно, были и бессонные ночи перед зачётами и сессиями, и переживания о результате, и (у некоторых) шпаргалки. Однако по прошествии времени и эти сложности вспоминаются с улыбкой.
В повседневной практике не бывает двух одинаковых пациенток. У каждой своя история жизни и болезни, коморбидность, индивидуальные особенности. Реально ли стандартизировать все диагностические и лечебные подходы? Ответ очевиден — невозможно. Однако внедрение клинических рекомендаций (КР), содержащих структурированную информацию о заболевании, в том числе варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий врача, — необходимый шаг на пути улучшения оказания медицинской помощи.
Чёткий юридический статус КР получили 25 декабря 2018 года (Федеральный закон №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам клинических рекомендаций»). С того момента медицинское сообщество создаёт протоколы по всем нозологическим формам.
Несмотря на то что 315-й ФЗ от 2 июля 2021 года «О внесении изменений в Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”» предусматривает поэтапное внедрение КР, объём уже выпущенных огромен. Кроме того, структура протокола строго регламентирована приказом №103н. К чему это приводит на практике? Нюансы ведения зачастую «раскиданы» по разным частям документа.
Для удобства практического использования КР эксперты МАРС начали разработку дайджестов. Дайджесты — не только краткая форма действующих КР, это структурированная информация по диагностике и лечению пациенток с тем или иным заболеванием/состоянием. И этими шпаргалками можно и нужно пользоваться! Для вашего удобства они размещены в мобильном приложении SPNavigator.
Предлагаем вам ознакомиться с печатным вариантом дайджеста КР «Доброкачественная дисплазия молочной железы».
Доброкачественная дисплазия молочной железы
ВНИМАНИЕ! Формулировки в дайджесте могут отличаться от текста официально опубликованных клинических рекомендаций
Дата размещения клинической рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы» на сайте Минздрава РФ: 09.11.2020
Возрастная группа: Взрослые
Дата начала применения: 01.01.2022
Определения
- Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) — группа заболеваний, которая характеризуется пролиферативными и регрессивными изменениями тканей МЖ с нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов. [см. в КР] *
* В мобильном приложении после каждого тезиса размещена активная ссылка, при нажатии на которую вы попадаете в то место полной версии КР, где описано то или иное положение/комментарий.
Коды МКБ-10
Алгоритмы действий
- Обследование женщин младше 30 лет с пальпируемым образованием МЖ.
- Обследование женщин 30 лет и старше с пальпируемым образованием МЖ.
- Обследование женщин с выделениями из соска.
При постоянных выделениях из соска женщинам до 30 лет выполняют УЗИ и/или маммографию молочных желёз, старше 30 лет — оба исследования.
Жалобы
- Жалоб может не быть.
- Боли в МЖ: циклические (появляются перед менструацией и исчезают с её наступлением, с нагрубанием МЖ, тянущие, чаще с обеих сторон, но с разной интенсивностью) или нециклические (не связаны с менструальным циклом, чаще односторонние, локальные).
- Уплотнения в МЖ.
- Выделения из сосков: с одной или двух сторон, молозивоподобные или окрашенные (тёмно-жёлтые, зелёные, бурые, алые).
Сбор анамнеза
- Возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, число беременностей и родов, их исходы, продолжительность грудного вскармливания. – Менархе в 13 лет и менее, первые роды в 35 лет и старше, поздняя менопауза — факторы риска РМЖ.
- Гинекологические, эндокринные и соматические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза. – Мутации генов BRCA1, BRCA2, p53, ATM и PTEN, пролиферативные формы доброкачественных заболеваний МЖ, протоковая карцинома in situ или инвазивный РМЖ в анамнезе, воздействие ионизирующей радиации — факторы риска РМЖ.
- Приём лекарств (включая антидепрессанты, домперидон, метоклопрамид, метилдопу, верапамил, КОК). – МГТ более 8 лет — фактор риска РМЖ.
- Наличие в анамнезе у родственниц первой линии рака яичников или РМЖ (фактор риска РМЖ).
- Аллергические реакции.
- Курение, употребление алкоголя (факторы риска РМЖ).
Физикальное обследование
- Осмотр и пальпация МЖ в 5–16-й дни менструального цикла (при отсутствии менструаций — в любое время) в положении стоя с опущенными, затем с поднятыми за голову руками, затем лёжа на спине и на боку. Оценить: – симметричность и форму МЖ, состояние сосков (нормальные, втянутые) и кожного покрова (наличие «лимонной корки»); – при уплотнениях: болезненность, локализацию, размеры, края (ровные, неровные, нечёткие), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (эластичная, плотная, твёрдая) и смещаемость (подвижные, фиксированные); – при выделениях: с одной или обеих сторон, цвет.
Лабораторные исследования
- При галакторее: уровень ß-ХГЧ и пролактина в крови.
- При выделениях серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера: цитологическое исследование мазка (берёт онколог).
Консультации
- Консультация онколога: – при оценке BI-RADS 0 и 3 по данным УЗИ МЖ или маммографии; – при кистах (в том числе простых при наличии субъективных ощущений) и узловых образованиях МЖ — для верификации диагноза определение показаний и противопоказаний к применению инвазивных методов; – при отрицательной динамике солидного образования МЖ в процессе наблюдения акушером-гинекологом при оценке BI-RADS 3.
Доказательства эффективности препарата «Мастодинон»
Эффективность стандартизованного экстракта Vitex agnus-castus подтверждена большим количеством отечественных и зарубежных исследований, в том числе с плацебо-контролем и по стандарту надлежащей клинической практики (good clinical practice, GCP). В частности, обширна доказательная база эффективности и безопасности применения лекарственного препарата «Мастодинон» на основе витекса священного в терапии заболеваний молочных желёз см. таблицу доказательных данных.
Инструментальные исследования
- Пациенткам молодого возраста с развитой железистой тканью, беременным и в период лактации — УЗИ МЖ (в том числе дополнительно к маммографии и МРТ). – При сомнительных результатах УЗИ в В-режиме и маммографии, при неясной или противоречивой клинико-рентгенологической картине, при повышенной маммографической плотности и для дифференциальной диагностики — дополнительно цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование, ультразвуковая эластография.
- При узловых образованиях (в том числе впервые обнаруженных при пальпации) в любом возрасте — маммография для диагностики ДДМЖ и верификации диагноза.
- При выделениях из соска: – постоянных, спонтанных, односторонних, из одного протока, серозных, серозно-геморрагических или геморрагических: * пациенткам до 30 лет — УЗИ МЖ и/или маммография; * старше 30 лет — УЗИ МЖ и маммография. – не спонтанных, из многих протоков, не серозных, не серозно-геморрагических, не геморрагических пациенткам старше 40 лет с отрицательным результатом ß-ХГЧ без гиперпролактинемии — УЗИ МЖ и/или маммография.
- В сложных клинико-диагностических ситуациях (молодой возраст, повышенная маммографическая плотность, «подозрительные» выделения из сосков, наличие эндопротезов) — МРТ МЖ с контрастированием. – МРТ МЖ не рекомендовано на первом этапе диагностики ДДМЖ.
- При гиперпролактинемии — МРТ головного мозга для исключения аденомы гипофиза.
- Исследования, назначаемые и/или выполняемые онкологом. – При простых кистах и наличии субъективных ощущений — пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем. – При осложнённых кистах (без васкуляризации, с перегородками, взвесью и т.д.) и оценке BI-RADS 3 по УЗИ — пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием или динамическое наблюдение онколога (осмотр, УЗИ МЖ, при необходимости маммография через 3–6 мес). – При сложных кистах (признаки васкуляризации, анэхогенные и гиперэхогенные компоненты) и оценке BI-RADS 4, 5 по УЗИ — биопсия пристеночного компонента. – При солидном образовании, оценке BI-RADS 3 и при отсутствии клинических проявлений РМЖ — динамическое наблюдение онколога (осмотр, маммография и УЗИ МЖ 1 раз в 6 мес в течение 1–2 лет); при подозрении на РМЖ — трепан-биопсия. – Для аспирации содержимого кист и получения материала для цитологического исследования при доброкачественных образованиях — пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. – При солидном образовании и оценке BI-RADS 4, 5 — трепан-биопсия. – При подозрении на внутрипротоковое образование более 2–3 мм — радиальная протоковая сонография. – При «подозрительных» пальпируемых образованиях и отрицательных результатах УЗИ или маммографии: МРТ с контрастированием. * При отрицательных результатах комплексного обследования и подозрении на РМЖ — биопсия; при отсутствии данных за РМЖ в биоптате — клинико-рентгено-сонографический контроль онколога через 3–6 мес; при росте образования, изменении структуры, васкуляризации, коэффициента жёсткости — биопсия. – При серозных, серозно-геморрагических или геморрагических выделениях из соска: взятие мазка на цитологическое исследование, дуктография. * При молозивоподобных выделениях из соска, оценке BI-RADS 1, 2, 3, отсутствии данных за внутрипротоковые изменения по результатам цитологического исследования дуктография и МРТ не рекомендованы. * При серозных, серозно-геморрагических или геморрагических выделениях из соска и оценке BI-RADS 4, 5 — трепан-биопсия. – При несовпадении результатов патологоанатомического исследования материала, полученного при трепан-биопсии, при затруднениях выполнения трепан-биопсии (в том числе при наличии эндопротезов) — вакуумная аспирационная биопсия или эксцизионная биопсия (при непальпируемых образованиях — с установкой локализационных игл под контролем методов визуализации). – При подозрении на РМЖ и оценке BI-RADS 4, 5 — трепан-биопсия, в том числе для последующего иммуногистохимического исследования.
Консервативное лечение
- Немедикаментозное лечение: – психологическая коррекция и релаксирующий тренинг; – подбор комфортного (спортивного) бюстгальтера; – ограничение потребления кофе, чая, шоколада, какао, колы; – употребление пищи с низким содержанием животных жиров и богатой клетчаткой.
- Фармакотерапия (акушер-гинеколог назначает при диффузных формах ДДМЖ): – при циклической мастодинии — препараты на основе прутняка обыкновенного и на основе индолкарбинола; – препараты на основе микронизированного прогестерона трансдермально (наиболее целесообразно при сочетанных гиперпластических процессах); – антигонадотропины (побочные эффекты при длительном применении лекарственных средств: себорея, гирсутизм, угри, понижение тембра голоса, увеличение массы тела, приливы); – вторая линия терапии или при высоком риске РМЖ — тамоксифен по 10 мг/сут внутрь в течение 3–6 мес (побочные эффекты: приливы, усиленная потливость, тошнота, головокружение, сухость влагалища, тромбофлебиты и гиперплазия эндометрия); – при гиперпролактинемии — агонисты дофаминовых рецепторов; – НПВС (побочные эффекты со стороны ЖКТ); – не рекомендованы препараты калия йодида.
Хирургическое лечение
- Показания и противопоказания к оперативному вмешательству определяет онколог.
- При кистах с пристеночными разрастаниями, выраженной пролиферации эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования, геморрагическом содержимом — хирургическое лечение.
- При односторонних персистирующих спонтанных выделениях из одного протока (серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера) и оценкой BI-RADS 1, 2, 3 — пирамидальное иссечение протока.
- При подтверждённом при исследовании биопсийного материала диагнозе атипической протоковой гиперплазии, плоской эпителиальной гиперплазии, дольковой эпителиальной гиперплазии, дольковом раке in situ, радиальном рубце с атипией: секторальная резекция МЖ.
Показания для госпитализации и выписки
Медицинская реабилитация
Профилактика
- С целью профилактики ДДМЖ: – поддержание оптимального ИМТ; – ограничение употребления кофе, чая, шоколада, какао, колы; – ограничение употребления животных жиров и мяса; – употребление продуктов, богатых клетчаткой; – отказ от алкоголя от менархе до первых родов; – лечебная физкультура; – использование комбинированных препаратов для МГТ не более 8 лет.
- С целью профилактики РМЖ: – оценка наличия факторов риска РМЖ; – повышение физической активности; – употребление животных жиров и мяса не более трёх порций в день; – употребление продуктов, богатых клетчаткой; – кормление грудью (при отсутствии противопоказаний); – при атипической гиперплазии МЖ в возрасте старше 35 лет — антиэстрогены (назначает онколог); – при мутациях BRCA 1, 2 и наличии изменений в МЖ, сопровождающихся выраженной гиперплазией, атипией эпителия, может быть предложена риск-редуцирующая мастэктомия (показания определяет онколог).
- Нет ограничений для назначения КОК при ДДМЖ (в том числе при мутациях BRCA1, 2 и РМЖ в семейном анамнезе). – При неуточнённых образованиях МЖ преимущества КОК в основном превышают теоретический или доказанный риск, но необходимо незамедлительно уточнить диагноз. – ДДМЖ не относят к противопоказаниям для назначения МГТ с минимальными эффективными дозами эстрогенов женщинам моложе 60 лет при длительности менопаузы менее 10 лет при ДДМЖ. – Минимально эффективные дозы эстрогенов для препаратов с 17ß-эстрадиолом или эстрадиола валератом 1–0,5 мг/сут, для трансдермальных препаратов — 14 мкг/сут.
Скрининг и диспансерное наблюдение
- Скрининг с оценкой данных визуальных методов по BI-RADS: – женщинам моложе 40 лет: без жалоб и факторов риска РМЖ — УЗИ МЖ 1 раз в 2 года, при наличии факторов риска и/или жалоб — ежегодно, при подозрении на патологические изменения — УЗИ МЖ и маммография; – женщинам 40–75 лет: маммография обеих МЖ в двух проекциях с двойным прочтением снимков 1 раз в 2 года.
- При оценке BI-RADS 1 (результат отрицательный), 2 (доброкачественные изменения) — диспансерное наблюдение акушером-гинекологом, при BI-RADS 4 (подозрительный результат), 5 (вероятно, злокачественное образование), 6 (злокачественное образование, подтверждённое при биопсии) — онкологом.
– При простых кистах, оценке BI-RADS 2 по УЗИ, отсутствии жалоб (либо после исключения злокачественного процесса онкологом при наличии жалоб) — контроль акушером-гинекологом через 6 мес.
– При кистах/узловых образованиях и оценке BI-RADS 1, 2, 3 — осмотр 1 раз в 3–6 мес и УЗИ МЖ 1 раз в 6–12 мес в течение 1–2 лет.
– При солидном образовании МЖ, оценкой BI-RADS 3 и отсутствии подозрения на РМЖ — наблюдение акушером-гинекологом 1–2 года.
– При необходимости — маммография.
– При подозрении на РМЖ в процессе динамического наблюдения — биопсия (необходимость определяет онколог).
Добро пожаловать на мероприятие!