Бесправный плод

Выступая с докладом на одной из медицинских конференций, посвящённой вопросам здоровья женщин и детей, член-корр. РАН, проф. Виктор Евсеевич Радзинский отметил, что специалисты, способные выполнять хирургические вмешательства внутриутробно, в настоящее время чрезвычайно востребованы. Тем не менее дальнейшие пути развития этого направления требуют всестороннего обсуждения, в первую очередь для обеспечения правовой защищённости всех участников: эксперта ультразвуковой диагностики, выполнявшего скрининг, членов перинатального консилиума, самих хирургов, матери и плода.

Совет издалека

Ответственный секретарь комиссии по правовым аспектам медицинской деятельности МАРС Александр Васильевич Иванов, модерировавший дискуссии по юридическим вопросам фетальной хирургии, предложил участникам обсудить, какая практика консультаций существует, должен ли лечащий врач строго придерживаться полученных рекомендаций и чем он рискует, если у пациента возникнут неблагоприятные последствия.

Канд. мед. наук Анна Николаевна Шапкина, доц. Института хирургии ТГМУ, отметила, что специалисты их службы регулярно консультируют региональных врачей и в свою очередь сами пользуются такой помощью от федеральных центров. Для подобных консультаций есть выделенные компьютеры, общение происходит с помощью программы Skype с предварительной отправкой имеющихся данных о пациенте — выписок, снимков и т.д.

Регламентов, обязывающих врачей головного учреждения пользоваться такой поддержкой, нет, консультации всегда организуют по потребности. В федеральных центрах никогда не отказывают, обычно находят время для консультации очень быстро. Для лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), подчинённого региональному центру, прописан и работает порядок обращения к вышестоящей инстанции. Обычно врачи следуют рекомендациям, однако этому часто препятствует разница во времени с Москвой — для разных городов Дальнего Востока она составляет 7–9 ч. По этой причине нередко приходится менять предложенные тактики и принимать собственные решения.

В остальных случаях действия по запросу консультации должны основываться на понимании того, до какого уровня персонал ЛПУ и конкретный специалист способны принимать компетентные решения. Если навыков недостаточно для текущей клинической ситуации, доктор обязан обратиться за вторым мнением по доступным для него каналам. При этом лечащий врач не должен слепо исполнять полученные рекомендации, он становится единственной точкой консолидации всех предложенных тактик. Окончательное решение может быть принято единолично либо оформлено как коллегиальное с внесением записи в историю болезни. Такой вариант позволит разделить ответственность с опытными коллегами — судебный эксперт, оценивающий возможный неблагоприятный исход, учтёт, что был предпринят максимум необходимых действий.

Опытом работы Московского областного перинатального центра (МОПЦ) поделилась канд. мед. наук Анастасия Сергеевна Петрова, зам. главного врача по педиатрии, доц. кафедры неонатологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Основная консультирующая инстанция для МОПЦ по профилю «неонатология» — НЦ им. В.И. Кулакова, что регламентировано приказом Минздрава Московской области. Роль профильной консультирующей организации взял на себя НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (в МОПЦ маршрутизируют беременных с врождённым пороком сердца у плода). Для получения рекомендации врачи центра подают заявку, кураторы оперативно выходят на связь, а после обсуждения присылают заключение. Общение происходит по защищённым каналам коммуникаций, в экстренных случаях — по телефону.

В ходе обсуждения прозвучал интересный вопрос — можно ли юридически обосновать получение рекомендаций в экстренной ситуации по телефону, например, в ходе хирургического вмешательства? Марина Анатольевна сочла подход правильным для экстренных ситуаций. Это нельзя считать полноценной телемедицинской консультацией, но соответствующая запись в истории болезни будет нелишним обоснованием принятого решения. Следует развёрнуто зафиксировать хронологию произошедшего в документах и внятно изложить, как и кем было принято окончательное решение.

Доктор «взаймы»

В ряде случаев врачи разного профиля по тем или иным причинам вынуждены выполнять свою профессиональную работу вне стен ЛПУ, где они официально трудоустроены. Это могут быть как очные консультации, так и вмешательства: операции, манипуляции, реанимационные мероприятия и т.д. Правомочно ли совершать эти действия вне рабочего места, и если да, то на каком правовом основании? Если (или когда) это запрещено законом, то какие последствия для доктора, оказавшегося в такой ситуации, повлечёт неоказание помощи?

Условный пример: главный хирург области приезжает в ЛПУ региона для участия в очном консилиуме. В учреждении находится нетранспортабельный ребёнок в тяжёлом состоянии, выполнить необходимую для спасения его жизни операцию по уровню квалификации может только вновь приехавший врач. На первый взгляд кажется логичным, что доктор из головного учреждения может выполнить любые действия в рамках своей компетенции на подведомственной территории даже вне рабочего места. Однако изучение правовых основ этого вопроса даёт чёткий ответ: таких полномочий нет ни у кого, даже у главного специалиста региона.

Другой пример: для выполнения плановых вмешательств в дневное время заведующий хирургическим отделением должен быть трудоустроен там же в качестве врача-хирурга, поскольку в должностные инструкции заведующего эти задачи не входят. Зато ночью он может оперировать по экстренным показаниям без всякого совместительства, поскольку, согласно букве инструкций, обязан выехать на рабочее место, если дежурная смена не справляется с ситуацией самостоятельно.

Даже из организаций, с которыми заключено соглашение о сотрудничестве (например, в формате взаимообмена), нельзя привлекать специалистов к выполнению вмешательств. Именно поэтому, к примеру, в педиатрической службе Дальнего Востока ребёнка, нуждающегося в сложной операции, всегда эвакуируют в головное учреждение региона. За последние несколько лет был только один эпизод, когда врач для оказания помощи приехал в другой город, но был официально трудоустроен в штат на время выполнения операции.

Привлечённые к обсуждению юристы рекомендуют, если врач приезжает для любых манипуляций (не для консультирования), на основании приказа о сложившейся ситуации (например, сложная или экстренная операция) заключать срочный трудовой договор (не договор подряда). Важно, что Трудовой кодекс допускает подписание документа в течение 3 сут после оказания услуги. Оказавшись перед необходимостью выполнения работы вне своего учреждения, специалист проводит соответствующее лечение, затем не позднее 3 дней отдел кадров ЛПУ его трудоустраивает и сразу увольняет. Контракт может быть любым — на конкретное действие, почасовой и т.д.

Гораздо сложнее ситуация, если пациент оказывается в больнице, не имеющей разрешения на необходимый ему вид помощи. Даже если к нему приедет врач из учреждения, имеющего нужную лицензию, вне своих стен он не вправе оказать эту услугу. В таких случаях необходимо оценить возможность экстренной эвакуации. Если транспортировка резко снижает шансы пациента на выживание или технически невыполнима, врачи действуют в соответствии с обстоятельствами непреодолимой силы — максимально подробно описывают ситуацию в медицинской документации и спасают жизнь на месте силами прибывшего квалифицированного специалиста. Так же следует действовать, если экстренный эпизод произошёл вне ЛПУ — на улице, в кафе, в самолёте и т.д. После оказания помощи следует совместно с юристом детально обосновать имевшую место крайнюю необходимость, впоследствии правильность действий врача можно будет доказать в суде.

Если доктор, приехавший в чужую больницу для единственной манипуляции, должен быть трудоустроен, то каковы полномочия и правовые основания для работы врачей скорой медицинской помощи (СМП), если эвакуация невозможна и ребёнка нужно спасать на месте? К примеру, в МОПЦ, под патронажем которого работают 42 областных роддома, для оказания специа­лизированной помощи сформированы выездные бригады. Если сразу эвакуация невозможна, сотрудники бригады стабилизируют состояние пациента по месту вызова, даже организуют круглосуточный пост III уровня — на это у центра есть лицензия. Что же делать, если пациента нельзя забрать и ему нужна операция, на которую у ЛПУ нет разрешения, а у хирургов — достаточной квалификации?

Чтобы разобраться, следует чётко установить причины невозможности эвакуации. Основной критерий — перевозка резко ухудшит состояние ребёнка, например, с бронхолёгочной дисплазией с высокочастотной подачей воздушной смеси и оксида азота. В этом случае перевод пациента на транспортные аппараты ИВЛ, не обеспечивающие нужные режимы респираторной поддержки, быстро и значительно снизит оксигенацию.

Медицинская организация, вызвавшая на себя выездную бригаду, проводит весь объём подготовки к эвакуации, здесь же принимают решение о её (не)возможности (руководитель ЛПУ или его заместитель, при их отсутствии — лечащий врач). Команда центра медицины катастроф (ЦМК) или СМП берёт на себя ответственность за перевозимого пациента только тогда, когда он окажется в машине. При этом, даже если сотрудники ЛПУ считают, что ребёнок перенесёт транспортировку, а бригада с этим не согласна, они имеют право оказывать помощь на месте, взяв тем самым полномочия на себя.

Таким образом, принятие решения об эвакуации состоит из двух этапов. Вначале его принимает вызвавшее ЛПУ, затем решение подтверждает прибывшая выездная бригада. Если на любом из этапов определено, что транспортировка невозможна, функцию лечащего врача обсуждаемого пациента принимает на себя старший бригады, а больница, откуда приехала команда, становится медицинским учреждением, оказывающим услугу.

Разрешение на услуги СМП подразумевает, что бригада работает вне своей организации — больницы или подстанции СМП, ЦМК и т.д. Оказавшись в другом ЛПУ, они действуют в рамках лицензии своего головного учреждения, в том числе при оказании специализированной помощи — неонатальной, хирургической, реанимационной, акушерской, — в зависимости от состава врачей. В этом случае не требуется оформления дополнительных трудовых или юридических отношений.

В результате состоявшегося обсуждения было принято решение, как в Московской области следует организовывать выполнение экстренных операций вне крупных больниц, если ребёнка нельзя транспортировать. Для этого в составе реанимационно-консультативного центра (для других регионов это можно делать на базе ЦМК) нужно создать выездную детскую хирургическую бригаду и запланировать её дежурства. Тогда врачи при невозможности эвакуации смогут оперировать пациента, а затем организовать пост высокотехнологичной помощи в любом ЛПУ без правовых накладок и проволочек.

Опыт выполнения высокотехнологичных фетальных операций в нашей стране заметно меньше, чем в некоторых зарубежных клиниках, в связи с чем остро стоит вопрос о правовом сопровождении визитов зарубежных специалистов в РФ для проведения мастер-классов и показательных операций. Если даже у российских врачей существуют сложности при работе не по месту трудоустройства, очевидно, что приглашение иностранца также может нести риски как для него самого, так и для принимающей организации.

Доц. А.Н. Шапкина поделилась собственным опытом — их клиника для организации мастер-классов пользуется услугами только российских специалистов, причём на время проведения их также трудоустраивают. Врачей из-за рубежа приглашали только для чтения лекций, поскольку нострификацию* диплома, необходимую для выполнения манипуляций на территории РФ, организовать очень сложно. Значительно проще подготовить онлайн-трансляции из операционной доктора, владеющего инновационной операционной техникой. Это позволяет обойти вопрос с риском поздних послеоперационных осложнений вмешательства, о которых местные специалисты могут быть недостаточно осведомлены из-за новизны подхода.

М.А. Агапочкина резюмировала, что приглашение иностранца без соответствующих разрешений для показательной операции никак не укладывается в рамки российского законодательства, какой бы звездой мировой величины ни был этот эксперт. Единственный путь — легализация допуска (нострификация с последующими шагами согласно приказу Росздравнадзора №10084) и обязательные трудовые отношения. Других механизмов пока не существует.

Ещё не рождённый пациент

Область фетальной хирургии содержит множество фундаментальных юридических вопросов: как разграничить строго интранатальные операции с теми, которые можно выполнить постнатально, кого оперируют — женщину или плод — и, наконец, кто эти вмешательства должен выполнять: хирург, акушер-гинеколог, нейрохирург или же бригада врачей разных специальностей. На них есть некоторые ответы в законах, нормативных актах и даже в Конституции РФ, но большинство из них либо противоречивы, либо неоднозначны. Участники обсуждения характеризовали состояние дел в этой сфере терминами «правовой вакуум» и «обилие белых пятен».

Проще всего дело обстоит с определением показаний, поскольку в мире действует несколько обществ фетальной хирургии и разработанные ими руководства широкодоступны. Первым и основным сформулированным показанием выполнения пренатального вмешательства стал риск гибели плода, возникший в ходе беременности. По мере развития технологий операции стали осуществлять и при spina bifida, поскольку исследования продемонстрировали преимущества внутриутробных вмешательств над постнатальными. Разумным выглядит предложение создать отечественные клинические рекомендации, регламентирующие порядок действий для участников перинатального консилиума.

Действительно, на уровне Конституции РФ закреплён юридический статус плода — ребёнок получает права только с момента рождения, но не раньше. При этом во многих странах, а также в некоторых случаях в России плод имеет юридическую субъектность, например, ещё во время беременности на него распространяются права наследования. Есть и другие примеры, когда факт вынашивания ребёнка изменяет квалификацию преступления.

Голоса о признании субъектности ещё не рождённого ребёнка звучат громко, но нужно подходить к вопросу объёмно и понимать, сколь существенные риски врачебное сообщество примет на себя, если этот статус будет возникать при зачатии или с некоего момента беременности. К примеру, акушеры-гинекологи видят серьёзные риски при возникновении показаний к фетоциду и операциям по прерыванию беременности, да и выкидыш может стать поводом к проведению как минимум следственных действий. Развивая эту тему, Артём Александрович Буров, зав. клинической работой в отделении хирургии новорождённых НЦ им. В.И. Кулакова, в ходе дискуссии сформулировал свою точку зрения следующим образом: «...я не могу давать наркоз плоду — я даю его матери».

Докт. мед. наук Дмитрий Юрьевич Зиненко, зав. нейрохирургическим отделением НИКИ им. Ю.Е. Вельтищева, также отметил, что практикующий специалист перед принятием решения об операции не может обсуждать сложившуюся ситуацию с плодом, только с родителями.

М.А. Агапочкина выразила мнение, что не важно, лечит врач часть организма женщины или будущего гражданина, ему необходимо минимизировать угрозы для жизни и здоровья. Тем не менее законодательную точку нужно ставить, поскольку двойственность ситуации сильно затрудняет принятие решений. Статистика показывает, что кажущаяся избыточной регламентированность уменьшает правовое давление на докторов: чем чётче прописаны инструкции, тем меньше ошибок и ниже риск. Без проработанной законодательной базы, разносторонне защищающей врачей, направление не разовьётся далее фетоскопических лазерных коагуляций.

С точки зрения закона все фетальные операции отнесены к высокотехнологичным в разделе «Акушерство и гинекология». К сожалению, отсутствие в перечне госгарантий кардиологической помощи не позволяет интранатально скорректировать порок сердца у плода, неврологической — закрыть дефект нервной трубки и т.д. Притом ни детский, ни нейро-, ни кардиохирург не вправе выполнять такие вмешательства, в связи с чем обязанность выполнять соответствующие манипуляции ложится на акушера-гинеколога.

Существует альтернативный путь «узаконивания» технически сложных и инновационных методик — клиническая апробация, но осуществление таковых запрещено у беременных. Из-за указанной правовой коллизии вопросы о том, где, чьими силами и из каких средств такие оперативные вмешательства можно делать, до сих пор не проработан.

Докт. мед. наук Кирилл Витальевич Костюков, зав. отделением ультразвуковой и функциональной диагностики НЦ им. В.И. Кулакова, считает, что бессмысленно привязывать фетальную хирургию к конкретной специальности врача. В Америке оперируют детские хирурги, в Европе — акушеры-гинекологи, а строгих ограничений, прописанных в нормативных документах и затрудняющих оказание помощи конкретному ребёнку, желательно избежать.

Д.А. Морозов полагает, что решением проблемы могла бы стать сертификация фетальных вмешательств не для ЛПУ, а для конкретного практикующего врача независимо от специальности. В этом направлении уже есть определённые сдвиги, в том числе через начавшуюся аккредитацию. Пока не реализован такой подход, можно менять лицензионные правила для ЛПУ. Например, присутствие неонатального хирурга в бригаде акушерского стационара должно стать нормой.

А.В. Иванов предложил пересмотреть профстандарты: если в нынешних условиях невозможно разобраться, кто должен оперировать плод, имеет смысл открыть эту возможность для нескольких специальностей. Важно, что это будет не обязанностью, а правом, реализация которого будет детализирована должностными инструкциями на конкретном рабочем месте.

А.А. Буров, участвовавший в обсуждении прямо из операционной, предложил не откладывать разработку решений перечисленных проблем. Поскольку все присутствующие представляли разные ассоциации, каждая из которых имеет отношение к обсуждаемой проблеме, он предложил объединить специалистов от каждой из них в рабочую мультидисциплинарную группу с условным названием «Общество фетальной хирургии». Эти люди подготовят предложения для Национальной медицинской палаты и будут заниматься их продвижением на законодательном уровне. Д.А. Морозов поддержал идею, отметив, что профессиональное сообщество должно быть очень активным при реализации своих запросов и предложений. Профессиональные ассоциации обладают значительными полномочиями : консолидированное решение, подкреплённое голосованием, становится легитимным и может быть представлено в Национальную медицинскую палату.

Завершая дискуссию, присутствующие решили составить письмо-обращение в Комитет по охране здоровья Государственной думы с просьбой организовать круглый стол по вопросам, связанным с фетальной хирургией.

Встреча заинтересованных лиц на площадке законодателя позволит обсудить проблему на высоком уровне.

Прозвучало также предложение посвятить этой теме несколько симпозиумов в рамках предстоящих медицинских конгрессов.

Жить или не жить?

Безусловно, УЗИ — хороший метод дородовой оценки состояния плода, однако результат сильно зависит от квалификации специалиста. На заключении во многом основаны показания для пролонгирования беременности, а обеспечить каждое медицинское учреждение врачами высокой квалификации не представляется возможным. Именно поэтому при принятии решения всегда встаёт вопрос об ответственности доктора, участвующего в том или ином этапе от первого скрининга до рождения ребёнка.

А.В. Иванов обратил внимание слушателей на два момента. Во-первых, до сих пор действует приказ, где у показаний к прерыванию беременности стоят коды Международной классификации болезней, относящиеся ко взрослым. Во-вторых, приказ №1130н отсылает врача, рекомендующего внутриутробную операцию, к учреждениям, оказывающим высокотехнологичную помощь, но в программе госгарантий совсем нет фетальных кардиохирургических манипуляций.

Канд. мед. наук Елена Николаевна Андреева, зав. медико-генетическим отделением Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, считает, что отсутствие правовой базы может превращать пренатальный консилиум в орган, выдающий «разрешение на аборт». Это неправильно, поскольку задача такой экспертной группы состоит в том, чтобы предоставить будущей матери исчерпывающую информацию о состоянии плода и возможных исходах, чтобы окончательное решение было принято семьёй.

Отсутствие ответственности за некомпетентные решения оставляет мать и врачей один на один с неблагоприятным исходом. Формулируя заключение пренатального консилиума, его участники должны обеспечить женщину конкретным планом действий: где, как и в какой последовательности можно получить квалифицированную помощь в дальнейшем, если она последует полученным рекомендациям.

Много внимания в ходе дискуссии было уделено порядку формирования пренатального консилиума. В законе указано, что инициировать обсуждение и определять состав консилиума должен лечащий врач. При этом акушеру-гинекологу не всегда очевидно, специалистов какого профиля следует привлечь. Докт. мед. наук Ольга Геннадьевна Мокрушина, проф. кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, зам. главного врача по хирургии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова, предложила прописать в нормативных документах уровень квалификации участников пренатального консилиума. В то же время важно помнить, что территории сильно различаются по оснащению и кадровой обеспеченности, поэтому универсальные стандарты помощи беременным с пороками развития плода сформулировать вряд ли возможно. По всей видимости, разработка собственных положений, регламентирующих создание и деятельность перинатальных консилиумов в регионах, должна быть поручена местным министерствам.

Если в регионе нет опыта выхаживания детей с конкретным пороком, в заключении пренатального консилиума следует указать, что в условиях данного субъекта РФ оказать помощь пациенту невозможно, и рекомендовать маршрутизацию в другой регион для сохранения государственных гарантий. Что касается состава самого консилиума, в регламентирующих документах лучше фиксировать не состав, а принципы принятия решений — кто и на каком основании их принимает. Можно указать, что необходимы профильные участники, однако с чётко прописанным соответствием нозологии и специальности врача.

В обсуждении был затронут вопрос о том, кто сообщает пациентке о решении, принятом пренатальным консилиумом (последствия выявленного порока, риски, возможные тактики и т.д.). Канд. мед. наук Иван Олегович Печерей, доц. кафедры судебной медицины и медицинского права лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, уточнил, что информировать мать должен человек, определяемый законом как лечащий врач, хотя это в данном случае очень размытое понятие. Д.Б. Гаганов в дополнение привёл перечень сведений, которые пренатальный консилиум обязан предоставить беременной.

Канд. мед. наук Марина Владимировна Левитская сформулировала основное затруднение: если лечащий врач у беременной — акушер-гинеколог, то именно ему поручают донести до женщины сведения о наркозе, рисках и исходах операции, в отношении чего он зачастую недостаточно компетентен. Участвующие в обсуждении медики поддержали точку зрения, что информировать мать должен «узкий» специалист — анестезиолог, хирург и т.д., в то время как юристы однозначно высказались, что в соблюдение закона говорить с женщиной должен акушер-гинеколог.

Канд. мед. наук Игорь Николаевич Ворожцов, руководитель отдела НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва, поделился опытом того, как решён вопрос в их клинике. В беседе с матерью коллегиально участвуют лечащий врач и несколько основных представителей пренатального консилиума, каждый из них поясняет ту часть плана ведения, в которой наиболее компетентен, а заключение подписывают все. А.В. Иванов добавил, что согласно закону №323-ФЗ информировать мать о заключении может любой человек, оказывающий помощь, к таковым можно отнести каждого из членов пренатального консилиума. Участники обсуждения сошлись во мнении, что необходим нормативный акт, детально описывающий регламент, а включение в состав экспертов юриста и социального работника назвали очень желательным.

Желание женщины

Одна из ключевых этических дилемм, возникающих при обнаружении показаний к внутриутробной операции, — имеет ли пренатальный консилиум право рекомендовать вмешательство, если самой женщине ничего не угрожает? Во всех документах основное внимание уделено исходам для плода, однако беременная при этом тоже подвергается рискам. Проблема напрямую перекликается с уже затронутой темой о том, кого следует считать пациентом фетальной хирургии. Доц. И.О. Печерей подчеркнул, что пренатальный консилиум следует наделить правом давать рекомендации и по поводу прерывания, и для внутриутробной коррекции выявленного дефекта. Однако окончательное решение по результатам консилиума должен принимать субъект права — женщина, а не члены комиссии или лечащий врач. При этом, давая заключение о необходимости операции, перинатальный консилиум должен учесть возможности региона, детально прописать порядок получения помощи (например, дать направление в федеральный центр).

Засл. врач РФ, проф. Елена Александровна Дегтярёва, президент ДИКБ №6, возразила, что обтекаемые формулировки заключений перинатального консилиу­ма опасны для семьи недооценкой последствий. В этой связи необходимо разработать ясные критерии «отрицательных» решений для пренатального консилиума. Врач не должен рекомендовать прерывание, но сообщать о такой возможности следует, а также нужно простым и понятным женщине языком разъяснять прогноз для жизни, сообщать о риске и степени инвалидности, сроке дожития и т.д. Ценной может оказаться возможность пообщаться с другими семьями, где есть дети с аналогичными диагнозами, или со специалистами тематических благотворительных фондов.

Одна из проблем текущего закона — аборт возможен лишь при неблагоприятном прогнозе для жизни. В ситуациях, предполагающих рождение жизнеспособного ребёнка-инвалида, после 22-й недели гестации перинатальный консилиум отказывает в прерывании на этом основании, даже если семья не хочет пролонгировать беременность. В некоторых же случаях во время беременности сложно определить степень нарушения функций и детально прогнозировать реабилитационный потенциал ребёнка.

Проблема чрезвычайно контраверсионна во всём мире и больше относится к сфере этики, чем медицины. В РФ ситуация с возможностью прерывания гестации после 22 нед не проработана законодательно (существующее письмо Минздрава по этому поводу вышло в 2018 году, то есть уже недействительно). Необходимо инициировать изменение приказа Минздрава с уточнением критериев прерывания по медицинским показаниям на поздних сроках.

Другим вариантом может стать создание региональных рекомендаций: так, в Красноярском крае впервые в России отработан собственный регламент. В соответствии с ним женщина может принять решение о прерывании после любого из трёх скринингов, подтвердивших диагноз. Если таковые не были выполнены до 22 нед, пациентку направляют в медико-генетический центр, где может быть получено заключение о возможности аборта по медицинским показаниям. На любом этапе можно привлечь к принятию решения родственников, а для решения вопроса о целесообразности внутриутробного вмешательства лечащий врач может собрать перинатальный консилиум. Если действия акушера-гинеколога идут вразрез с локальными клиническими рекомендациями или решением перинатального консилиума, руководитель учреждения вправе поменять лечащего врача.

Следует упомянуть, что в ноябре 2021 года Минздрав РФ разослал в ЛПУ письмо №15-1/И/1-18597, один из пунктов которого гласит, что врач не должен предлагать прерывание беременности, а может только информировать о рисках и исходах. Эта рекомендация нелегитимна, поскольку противоречит федеральному закону. Е.А. Дегтярёва напомнила о ситуациях, когда уже после пренатального скрининга достоверно известно о наличии у плода заведомо летального порока (например, анэнцефалии), однако и в этих случаях родители иногда не хотят делать аборт. В таких случаях доктор обязан обсудить с женщиной прогноз, предложить ей прерывание и документально фиксировать суть беседы, а мать вправе подписать информированный отказ от вмешательства.

Во время обсуждения был поднят ещё один важный вопрос — можно ли в ходе пренатального консилиума присвоить будущему ребёнку паллиативный статус, вправе ли мать заранее отказаться от его реанимации? И.О. Печерей уточнил, что по закону №323-ФЗ законный представитель вправе отказаться от оказания помощи в любой момент, однако, пока ребёнок не появится на свет, женщина не может распоряжаться его интересами, поскольку плод — не субъект права. Вне зависимости от того, подписаны ли матерью документы в отношении отказа от реанимации, при наличии признаков жизни у новорождённого врач обязан выполнять реанимационные мероприятия. Даже если женщина требует их прекратить, включая письменные заявления, существует вероятность последующего иска в суд о том, что младенца не спасали. При этом следование решениям родителей, даже верно задокументированным в присутствии юриста, не освобождает клинициста от ответственности за неисполнение федерального закона или клинических рекомендаций. Паллиативный статус может быть присвоен новорождённому только после выписки из роддома.

Фетальная хирургия в России — не новый, но пока малораспространённый вид помощи. К примеру, в стране всего четыре центра, где ежегодно выполняют операции на плоде по лечению spina bifida, тогда как таких детей, по статистике, должно рождаться около 2 тыс. Несомненно, развитию направления серьёзно мешают пробелы в законодательстве. Хочется надеяться, что по результатам состоявшегося обсуждения их со временем станет меньше.

Литература и источники